Диссертация (1140614), страница 9
Текст из файла (страница 9)
По локализации: пять желудочно-кишечных кровотечений(ЖКК), два ректальных и одно маточное. Во всех случаях, кроме двух ЖКК,потребовалось оперативное лечение.Оценивалась частота экстренных и срочных обращений пациентов вкабинет контроля антитромботической терапии. В течение года зафиксировано3350 обращений по телефону или смс-сообщению, которые, по мнению пациента,были экстренными. После телефонного разговора с врачом кабинета контроляантитромботической терапии только 174 (5%) пациентам потребовалосьпроведение экстренных очных консультаций (рисунок 11).60Рисунок11.Схемаэкстренныхконсультацийвкабинетеконтроляантитромботической терапииПримечание: экстренные консультации – консультации, назначенные в течение 24 часов послеобращения, кроме воскресеньяПроведено 186 срочных консультаций, что составляет 6% случаев из всехэкстренных обращений (рисунок 12).61Рисунок12.Схемаплановыхконсультацийвкабинетеконтроляантитромботической терапииПримечание: срочные госпитализации проводились в течение трех рабочих дней послеэкстренного обращенияВ течение года врачом кабинета контроля антитромботической терапиипроведено 720 плановых очных консультаций.
Наиболее частые причиныобращений представлены в таблице 21.62Таблица 21. Наиболее частые причины плановых визитов в кабинет контроляантитромботической терапииПричина визитаКоличество визитов в годИзмерение МНО573Малые кровотечения200Жалобы на сопутствующую патологию119Желание отменить антикоагулянт или28перейти на прием другого препаратаХирургические вмешательства72За 18 месяцев наблюдения 72 пациентам понадобилось проведениехирургическихвмешательств.Наиболеечастопроводилисьоперативныевмешательства среднего риска ССЗ (86%)*3. Виды оперативных вмешательств,проводимыхпациентам,наблюдавшимсявкабинетеконтроляантитромботической терапии, представлены на рисунке 13.Рисунок 13.
Виды оперативных вмешательств6%12%4%6%грыжесечение39%аппендэктомияхолецистэктомиятотальная панкреэктомиялегочная лобэктомия33%офтальмалогическиеоперацииПриверженность к терапии прямыми пероральными антикоагулянтами – 95%оценивалась с помощью телефонного опроса. У больных, принимающихантагонисты витамина К – 90%, оценивалась по времени нахождения МНО втерапевтическом диапазоне. Среднее значение времени нахождения МНО втерапевтическом диапазоне в течение одного года до обращения в кабинет* согласно европейским рекомендациям по стратификации и снижению риска сердечно-сосудистых осложненийпосле некардиологических операций (2014 г.)363контроля антитромботической терапии составляло 52%, во время наблюдения вусловиях ККАТ – 74%. Среднее число измерений в год – 12.4.3.Пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердийУчитывая, что большинство пациентов, наблюдавшихся в кабинетеконтроля антитромботической терапии, принимали антикоагулянтную терапию всвязи с наличием фибрилляции предсердий, мы выделили группу с неклапаннойФП для проведения сравнительной клинико-демографической характеристики(таблица 22).Таблица 22.
Сравнительная характеристика больных с фибрилляцией предсердийХарактеристикаВарфаринДабигатранРивароксабан Апиксабан(n = 49)(n = 137)(n = 34)Р(n = 81)Средний возраст(лет)05 (4%)26 (76%)25 (31%)0,01224 (49%)116 (84%)8 (24%)52 (64%)0,01225 (51%)16 (12 %)04 (5%)0,023 старше 75Пол (муж./жен.),33/1620/11721/1354/27n (%)(67%/33%)15%/85%62%/3867%/33%НДГипертоническая49 (100%)136 (99%)34 (100%)78 (96%)0,01549 (100%)78 (57%)19 (56%)18 (22%)0,0417 (35%)17 (12%)2 (6%)8 (10%)0,0214 (8%)31 (23%)7 (21%)9 (11%)0,015моложе 64от 65 до 74болезнь, n (%)Ишемическаяболезнь сердца,n (%)стенокардия-напряжения 2-3 ФК,n (%)- ИМ в анамнезе,n (%)- Реваскуляризация64миокарда в анамнезе,28 (57%)30 (22%)10 (29%)1 (1%)n (%)ЧКВ7 (25%)22 (73%)10 (100%)-0,021АКШ21 (75%)8 (27%)-1 (100%)0,018Сахарный диабет8 (16%)34 (25%)21 (62%)26 (32%)0,03238 (78%)127 (93%)11 (32%\\)24 (30%)НД27 (55%)54 (39%)8 (23%)8 (10%)0,01638 (28%)4 (12%)18 (22%)0,03499 (72%)30 (88%)63 (%)0,0442 (2%)91 (66%)44 (32%)034 (100%)07 (9%)67 (83%)7 (9%)0,0230,0310,0272 типа, n (%)Хроническаясердечнаянедостаточность,n(%)Инсульт в анамнезе,n (%)Шкала HAS-BLED:1–2 балла˃3 балловШкалаCHA2DS2VASС1 балл2–5 баллов˃6 баллов049 (100%)023 (47%)26 (53%)Примечание: НД – не достоверно при р˃0,05; ИМ –инфаркт миокарда ; ЧКВ – чрезкожное коронарноевмешательство; АКШ – аортокоронарное шунтирование, ФК – функциональный класс.HAS-BLED –Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalizedratio, Elderly, Drugs/alcoholВ выделенной группе пациентов посчитаны большие и малые кровотечения,данные представлены в таблице 23.65Таблица 23.
Кровотечения у больных с фибрилляцией предсердий в зависимостиот варианта терапииВариант терапииМалыеБольшиеВарфарин (n=49)49 (100 %)2 (4 %)Дабигатран (n=137)67 (49 %)5 (4 %)Ривароксабан (n=34)11 (32 %)1 (3 %)Апиксабан (n=81)3 (4 %)-Сравнивая таблицу 18 и 23, мы видим, что большие кровотечения отмечалисьу больных с неклапанной фибрилляцией предсердий. Наибольшее количествобольших кровотечений зафиксировано в группе больных, принимающихдабигатран. Малые кровотечения наиболее часто развивались в группахпациентов, принимающих варфарин и дабигатран.Пациенты с фибрилляцией предсердий и 4–5 стадией хронической4.4.болезни почекВ нашей работе немало пациентов с хронической болезнью почек, хотелосьбы более подробно рассмотреть больных с резко сниженной скоростьюклубочковой фильтрации (СКФ) (менее 29 мл/мин/1,73м2).
В кабинете контроляантитромботической терапии наблюдалось 22 пациента с СКФ менее 29мл/мин/1,73м2.Согласносуществующимрекомендациям,всепациентыпринимали варфарин. Клинико-демографическая характеристика представлена втаблице 24.Таблица 24. Клинико-демографическая характеристика пациентов с 4–5 ст.ХБПХарактеристикаСреднее значениеСредний возраст (лет), M ± m81 ± 766Пол (мужчины/женщины), n (%)2/19 (9%/91%)Шкала HAS-BLED2 балла˃3 баллов021 (100%)Шкала CHA2DS2VASС1–2 балл3–5 баллов˃6 балловСкорость клубочковой фильтрации(мл/мин/1,73м2)29–15менее 1504 (19%)17 (81%)7 (33%)14 (64%)Данные таблицы демонстрируют, что все пациенты достаточно пожилоговозраста с высокими рисками тромбоэмболических осложнений и кровотечений.Пациентам со скоростью клубочковой фильтрации менее 15 мл/минпроводился диализ (от 1 до 3 раз в неделю).Малые кровотечения отмечались у 100% пациентов.
Больших кровотеченийза весь период наблюдения не отмечалось.Время нахождения МНО в пределах терапевтического диапазона в условияхкабинета контроля антитромботической терапии и по данным амбулаторных картза год до наблюдения представлено на рисунке 14.90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%79%43%ретроспективныйанализпроспективныйанализРисунок 14.
Приверженность к терапии варфарином у пациентов с ФП и 3–4 стадией ХБП67ПриверженностьоцениваласьповременинахожденияМНОвтерапевтическом диапазоне (TTR). Во время наблюдения в кабинете контроляантитромботической терапии приверженность составила 100%, время нахожденияМНО в пределах терапевтического диапазона – 79%, до наблюдения вантитромботическом кабинете – 43%.В связи со сложностями подбора и коррекции антикоагулянта у даннойгруппы пациентов разработана схема подбора дозы варфарина (рисунок 15),позволяющая сократить длительность подбора дозы препарата, уменьшитьколичество немотивированной отмены и развития малых кровотечений.Вероятнее всего, у данной группы пациентов концентрация варфаринадостигает пикового значения не через 72 часа, а через 6 суток.Рисунок 15. Схема коррекции дозы варфарина у пациентов с 4–5 стадиейхронической болезни почек68Следует отметить, что у данной группы пациентов коррекция дозыварфарина и частота измерения МНО не являются стандартными.
Изначальноданные больные рассматривались как пациенты с высоким риском кровотечений,и целевой уровень МНО составлял от 2 до 2,5. До достижения стабильного МНОизмерение проводилось раз в 3 дня, а коррекция дозы через 6 суток на 7 сутки.В нашем исследовании недостаточно пациентов, чтобы вынести полученныерезультаты в практические рекомендации, требуется проведение исследований сбольшим числом больных с 4–5 стадией хронической болезни почек.4.5.Результаты фармакокинетического тестированияБольшинство пациентов, включенных в наше исследование (66,9%), неявлялись носителями аллелей CYP2C9*2 и/или CYP2C9*3, таких пациентов дляудобства мы обозначили CYP2C9*1/*1. Распространенность аллельных вариантовCYP2C9*2 и CYP2C9*3 среди пациентов, включенных в наше исследование,представлена в таблице 25.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
