Диссертация (1140614), страница 8
Текст из файла (страница 8)
ПринахожденииМНОвтерапевтическомдиапазоневтрехпоследовательных измерениях визит назначался 1 раз в 3 недели.2. Если МНО вне терапевтического диапазона, частота визитов назначаласьиндивидуально.На протяжении всего периода наблюдения регистрировались малые ибольшие кровотечения, тромбоэмболические осложнения. Тяжесть кровотеченийоценивалисьпошкалеэзогастродуоденоскопиякомпьютернаянеобходимостиTIMI.желудка,томографиягруднойпроводилисьПопоказаниямколоноскопия,клеткиконсультацииивыполняласьмультиспиральнаябрюшнойполости,специалистовприсмежныхспециальностей и госпитализация в стационар университетской клиническойбольницы № 1 Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова.Данные о кратности визитов проводимыми обследованиями представлены втаблице 12.Таблица 12. График наблюдения за пациентами в условиях кабинета контроляантитромботической терапииПринимаемыеантикоагулянтыВарфаринПрямые пероральныеантикоагулянтыМНОкаждые 3–4 недели*-время нахождения МНОв терапевтическомдиапазонеКаждые 10–12 месяцев-каждый визит илипосредством онлайнконсультацийкаждый визит илипосредством онлайнконсультацийкаждый визит илипосредством онлайнконсультацийкаждый визит илипосредством онлайнконсультацийоценка больших ималых кровотеченийоценкатромбоэмболическихсобытий51общий анализ кровичерез 1 месяц, далеесогласно кратностивизитов и определенияМНОСКФ более 60 мл/минкаждые 12 мес.СКФ 30–60 мл/минкаждые 6 мес.СКФ 15–30 мл/минкаждые 3 мес.СКФ менее 15 мл/минкаждый месяц1 раз в годоценка функции печени1 раз в годоценка приверженностиопределение уровнякреатининачерез 1 месяц на плановомвизите, далее ежемесячно спомощью телефонного опросаСКФ 30–60 мл/мин каждые 12мес.СКФ 30–60 мл/мин каждые 6мес.1 раз в год1 раз в годприем другихв течение всего периодав течение всего периодалекарственныхнаблюдениянаблюденияпрепаратовМНО – международное нормализованное отношение.
СКФ – скорость клубочковойфильтрации* - при нахождении МНО в терапевтическом диапазоне2.1. Фармакогенетическое тестированиеДля изучения влияния полиморфизмов генов CYP2C9, VKORC1, ABCB1 навремя нахождения МНО в терапевтическом диапазоне у больных, принимавшихварфарин,проводилисьфармакогенетическиетестирования.Фармакогенетическое тестирование проводилось в ФГБУ Научным центромэкспертизысредствмедицинскогоФедерации,руководителемотделапримененияМинздраваперсонализированнойРоссийскоймедициныиклинической фармакологии Казаковым Русланом Евгеньевичем.Определение генотипов CYP2C9, VKORC1, ABCB1 проводилось методомПЦР-ПДРФ(полимеразнаяцепнаяреакция—полиморфизмдлинырестрикционных фрагментов) на образцах ДНК, выделенных из лимфоцитовпериферической венозной крови стандартным методом фенол-хлороформнойэкстракции [95].ПЦР проводили с использованием термоциклера «Терцик ТП4-ПЦР01» (ЗАО«НПФДНК-технология»,Россия).Расщеплениесоответствующимирестриктазами (производство фирмы «СибЭнзим») осуществлялось в условиях,52рекомендованныхфирмой-производителем.Последовательностипраймеров,условия амплификации, ферменты рестрикции приведены в табл.
13.Таблица 13. Последовательности праймеров, условия амплификации,ферменты рестрикцииПраймеры (5’→3’)Ген(локус)ПолиморфизмCYP2C9(10q23.33)c.430C>T,rs1799853,p.Arg144CysCYP2C9(10q23.33)c.1075A>C,rs1057910,p.Ile359LeuVKORC1(16p11.2)-1639G>A,rs9923231Температураотжига(t°C) /Времяотжига(сек)Эндонуклеазарестрикции70/40Bme18I65/40Bse3DI57/40MspIf:GGGGAGGATGGAAAACAGAGACTTr: CTTCAAACCCCCGCTTCACAf: CAGAAACCGGAGCCCCTGCATr:AGGCTGGTGGGGAGAAGGGCAAf:CCAGAAGGGTAGGTGCAACAGTAAr:TCACCAAGACGCTAGACCCAATGРазделение продуктов рестрикции проводилось в 11% полиакриламидномгеле методом вертикального электрофореза. Гель окрашивали бромистымэтидиемивизуализироваливультрафиолетовомсветеспомощьютрансиллюминатора.Статистическая обработка данныхСтатистическая обработка результатов проводилась с использованиемпрограммы Prism 6 (GraphPadPrismversion 6.0).Значенияколичественныхпараметров(«Средняядоза»,«TTR»)былипредставлены в виде среднего арифметического значения ± среднеквадратичноеотклонение (Mean±SD).
В качестве теста на нормальность распределения былиспользован тест Д’Агостино. Различия между двумя независимыми группами поколичественным признакам определялось с помощью t-теста Стьюдента или U-53теста Манна-Уитни, для сравнения более чем двух независимых групписпользовалисьANOVAилитестКраскела-Уоллиса.Сравнениечастотвстречаемости генотипов или их сочетаний проводилось с использованиемточного двустороннего критерия Фишера.
Для всех использованных критериевдостоверными считали различия при р≤0,05.54ГЛАВАIII.НАБЛЮДЕНИЙ4.1.РЕЗУЛЬТАТЫСОБСТВЕННЫХРезультаты первого (ретроспективного) этапа исследования.Оценка приверженности к антикоагулянтной терапии (варфарин) вреальной клинической практикеВ период с 2013 по 2015 г. отобрано 320 последовательных историйболезней пациентов, проходивших лечение в ГКБ № 7 с фибрилляциейпредсердий (клапанной и неклапанной этиологии) и получивших рекомендациипо приему антикоагулянтной терапии (варфарин). Оценивалась приверженность втечение 3–6 месяцев. Схема отбора историй болезней представлена на рисунке 8.Рисунок 8. Схема отбора историй болезней для оценки приверженности кантикоагулянтной терапии в реальной клинической практикеС 2012 по 2013 г.
проанализировано 1340 историй болезней пациентов с ФПи показаниями к приему антикоагулянтной терапии (АКТ)В 676 (50%) случаев АКТ не быларекомендованаВ 344 (26%) случаев отсутствовала контактнаяинформация320 (24%) пациентов с рекомендациямиприема антикоагулянтной терапии120 (36%) пациентов отказалисьпредоставления информации200 (64%) пациентов предоставилиинформацию о приемеантикоагулянтной терапииот55Клинико-демографическая характеристика представлена в таблице 14.Таблица 14.
Клинико-демографическая характеристика пациентов сфибрилляцией предсердийХарактеристикаСреднее значениеСредний возраст (лет), M ± m69 ± 6Пол (мужчины/женщины), n (%)175/145 (55/45%)Шкала HAS-BLED2 балла143 (45%)˃3 баллов177 (55%)Шкала CHA2DS2VASС1 балл55(17%)2–5 баллов201 (63%)˃6 баллов64 (20%)Через 3 месяца наблюдения 35% пациентов отменили прием антикоагулянтов,через 6 месяцев – 58% (рисунок 9). Наиболее частыми причинами отменыпрепаратов являлись: малые кровотечения – 113 (56%), отмена врачомамбулаторного звена – 56 (28%) и трудности контроля МНО – 32 (16%).Доля больных,принимавшихварфарин (%)Рисунок9.
Приверженность к приему варфарина при амбулаторном контроле1008060402001006542Выписка изстационара3 месдлительность наблюдения6 мес56Полученные данные свидетельствуют о низкой приверженности к варфарину вреальной клинической практике.4.2.Результаты второго (проспективного) этапа исследованияРабота кабинета контроля антитромботической терапииПри получении данных о низкой приверженности к антикоагулянтнойтерапии в реальной практике (на примере городской клинической больницы № 7)было принято решение, что создание контрольной группы являлось неэтичным. Всвязи с чем второй этап диссертационной работы представлял собой созданиекабинета контроля антитромботической терапии и наблюдение больных.На базе клиники кардиологии УКБ № 1 Первого МГМУ им.
И.М. Сеченовасоздан кабинет контроля антитромботической терапии.С 02.2013 по 12.2015 г. в кабинет контроля антитромботической терапииобратилось 490 пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию. Больныхнаправляли врачи из таких стационаров, как УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, ГКБ № 7 и ГКБ № 4 г. Москва (таблица 15).Таблица 15. Клинико-демографическая характеристика всей группы пациентовХарактеристикаСреднее значениеСредний возраст (лет), моложе 64 лет72 (15%) от 65 до 74 лет308 (63%) старше 75 лет110 (22%)Пол (мужчины/женщины), n (%)270/220 (55/45%)Фибрилляция/трепетание предсердий, n (%)301 (61%)Тромбоэмболия легочной артерии, n (%)19 (4%)Больные с механическими протезами клапанов107 (22%)сердца, n (%)57Наиболее частой причиной назначения антикоагулянтной терапии былоналичие фибрилляция предсердий.
Данные о наличии фоновых и коморбидныхсостояний представлены в таблице 16.Таблица16.Фоновыеисопутствующиезаболеванияупациентов,наблюдавшихся в кабинете контроля антитромботической терапииГипертоническая болезнь, n (%)467 (95%)Ишемическая болезнь сердца, n (%)287 (58%)- стенокардия напряжения 2-3 ФК87 (30%)- перенесенный в прошлом ИМ93 (33%)- реваскуляризация миокарда в анамнезе107 (37%)Хроническая сердечная недостаточность, n (%)398 (81%)Сахарный диабет 2 типа, n (%)147 (30%)Инсульт в анамнезе,n (%)250 (51%)Хроническая болезнь почек, n (%)1–2 стадия193 (39%)3 стадия276 (56%)4 стадия19 (4,6%)5 стадия2 (0,4%)Из всей группы варфарин принимали 238 (49%) человек, дабигатран – 137(28%) больных, апиксабан – 81 (17%) пациентов и 34 (7%) – ривароксабан.Длительность приема антагонистов витамина К составила не менее 12месяцев до включения в исследование и в среднем 13 месяцев после включения(от 11 до 18 месяцев), данные представлены в таблице 17.58Таблица 17.
Длительность приема прямых пероральных антикоагулянтов3–6 мес6 мес. – 1 годболее 1 годаДабигатран48 (35%)56 (41%)33 (24%)Ривароксабан26 (76%)8 (24%)0Апиксабан34 (42%)47 (58%)0Варфарин00238 (100%)Такимобразом,43%пациентовпринималипрямыепероральныеантикоагулянты от 3 до 6 месяцев, 44% больных – до года и 13% – более года.Срок наблюдения составил 18 месяцев.За18месяцевнаблюдениятромбоэмболическихосложненийнезарегистрировано.В таблице 18 представлены данные о частоте больших и малыхкровотечений у всей группы больных в зависимости от принимаемогоантикоагулянта.Таблица 18.
Частота кровотечений по всей группе больныхГруппы больных,Малые кровотеченияБольшие кровотеченияпринимающихn (%)n (%)Варфарин150 (95%)2 (1%)Дабигатран100 (73%)5 (4%)Ривароксабан34 (100%)1 (3%)Апиксабан11 (13%)0различныеантикоагулянты59Структура малых кровотечений представлена на рисунке 10.Рисунок 10. Структура малых кровотечений всей группы пациентов4%8%носовые кровотечения38%кровоточивость десен12%подкожные гематомыкровотечения связанные состоматологическимипроцедурамикровотечения при повреждениицелостности кожных покровов38%В течение всего периода наблюдения зарегистрировано 8 большихкровотечений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
