Диссертация (1140614), страница 7
Текст из файла (страница 7)
et al. первоначальные затраты на такую схемулечения были оценены в 1,567$ на каждого пациента, а стоимость года лечения44под наблюдением специалиста и при самоконтроле составила 356$ и 352$ накаждого пациента соответственно. Самостоятельный контроль лечения приприменении прямых пероральных антикоагулянтов пока специалистами нерассматривается, так как новые препараты назначаются без мониторингаэффективности, соответственно устройств для осуществления такого контроля наданный момент нет.
В то же время общая стоимость экстренного лечения приразвитии тяжелых тромботических осложнений составляет 14,428$. Стоимостьэкстренного лечения при тяжелых осложнениях, связанных с повышеннойкровоточивостью, оценивается в 6,003$. После развития тяжелых осложненийпациенты с легкой степенью инвалидизации проходят реабилитационный курс втечение 1 года, стоимость курса оценивается в 2,176$. Для пациентов, у которых врезультате развития осложнений наступила необратимая инвалидность, стоимостьежегодного ухода в среднем составляет 33,532$.В то же время имеются данные, подтверждающие эффективность прямыхпероральных антикоагулянтов при снижении риска развития тяжелых побочныхэффектов, связанных с повышенной кровоточивостью, полученные в результатекрупных клинических исследований.
Вероятно, их применение позволит снизитьобщие затраты на лечение по сравнению с антагонистами витамина К за счетуменьшения частоты нежелательных эффектов терапии, однако на данныймомент вопрос окончательно не решен.ЗаключениеВнастоящеевремяпричинойнедостаточноширокогоназначенияантикоагулянтной терапии в общей практике является трудоемкость подбора дозыварфарина,боязнькровотеченийистоимостьпрямыхпероральныхантикоагулянтов. В ряде европейских стран и США данная проблема решается спомощью создания специализированных центров контроля антикоагулянтнойтерапии.
Создание таких кабинетов осуществлялась с целью повышенияприверженности к антикоагулянтной терапии. В нашей стране (Курске,Архангельске и Санкт-Петербурге) открываются специализированные кабинеты45контроляантикоагулянтнойтерапии.Порезультатамработыкабинетовдостаточно высока эффективность и приверженность к антикоагулянтнойтерапии. Однако даже при таком контроле уровня коагуляции и наличии схемтитрования дозы препарата не удается избежать основного осложненияантикоагулянтов – кровотечений, частота которых достигает 26% [9]. В рядеслучаев именно боязнь кровотечений является основной причиной отказа отантикоагулянтной терапии.
Возможно, риск кровотечений можно снизить,использовав методы персонализированной медицины – сокращения сроковподбора индивидуальной дозы препаратов.Известно, что генетические особенности пациентов в 80–90% влияют налекарственный ответ данной терапии.Доказаннымвлияниемгенетическогополиморфизмаферментовбиотрансформации являются CYP2C9 и белка-мишени VKORC1 для пациентов,принимающихиспользуютсяварфарин.различныеДлярасчетаалгоритмыиндивидуальнойсдозыиспользованиемварфаринаданныхфармакогенетического тестирования. Следует помнить о том, что для пациентовнашей страны наиболее характерен алгоритм Gage.
Применение данногоалгоритма позволяет уменьшить время подбора дозы препарата и позволяетснизить риск развития кровотечений. Среднее расхождение фактических доз ипрогнозируемых на основании результатов генетическихНесмотря на создающиеся кабинеты, изучение фармакогенетическихособенностей варфарина остается много нерешенных вопросов, которые могли быулучшить приверженность к антикоагулянтной терапии, ее эффективность ибезопасность, а также немотивированную отмену антикоагулянтов врачамиобщей практики.46ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ1. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследованиепоизучениюэффективностиибезопасностиантикоагулянтной терапии в амбулаторной практике состояло из 2 этапов.Напервомантикоагулянтнойэтапетерапиипроанализированавреальнойприверженностьклиническойкприемупрактике.Дизайнисследования первой части представлен на рисунке 7.Рисунок 7.
Дизайн исследования первой части исследования. Оценкаприверженности к антикоагулянтной терапии в реальной клинической практикеАнализ архива ГКБ № 7 (кардиологическое отделение)с 2012 по 2013 г.1. Отбор историй болезни пациентов с фибрилляциейпредсердий2. Выделение группы пациентов, которым былрекомендован прием антикоагулянтной терапии3. Оценка приверженности к антикоагулянтной терапиичерез 3–6 месяцев после выписки (телефонный опрос)В кардиологическом отделении городской клинической больницы № 7 (внастоящее время – ГКБ им. С.С.
Юдина г. Москва) были отобраны все историиболезни пациентов, в диагнозе которых было указание на наличие ФП, а взаключении – рекомендации к приему антикоагулянтной терапии. Оцениваласьприверженность к антикоагулянтной терапии через 3–6 месяцев после выписки изстационара посредством телефонного звонка. Во время беседы врач задавал47вопрос,принималлипациентрекомендованныйантикоагулянт.Приотрицательном ответе уточнялась причина отмены препарата.Второй этап был спланирован как рандомизированное сравнительноеисследование двух подходов контроля антикоагулянтной терапии: в условияхкабинета антитромботической терапии и в реальной амбулаторной практике(наблюдение по месту жительства). После анализа результатов первого этапа (см.ниже) создание контрольной группы (наблюдение пациентов в реальнойпрактике) было признано неэтичным.Окончательныйдизайнвторогоэтапапредставлялсобойнеконтролируемое проспективное одноцентровое исследование по оценкеэффективности, безопасности и приверженности к антикоагулянтной терапии вусловиях кабинета контроля антитромботической терапии.
Включались пациентыс показаниями к приему антикоагулянтной терапии, согласно Российскимнациональнымрекомендациямподиагностикеилечениюбольныхсфибрилляцией предсердий (2012 г.) и Европейского общества кардиологов подиагностике и лечению ТЭЛА (2014 г.). Исследование проводилось на базеклиники кардиологии УКБ № 1 ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.
И. М. Сеченова.Протокол одобрен Межвузовским комитетом по этике (протокол №11-13 от13.11.2013г.)В кабинет контроля антитромботической терапии направлялись пациентыиз ГКБ № 4 г. Москва, № 7 (в настоящее время – ГКБ имени С.С. Юдина ДЗМ) иУКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Принципы работы кабинета контроля антитромботической терапиизаключались в:- проведении разъяснительной беседы (с выдачей специально разработанныхматериалов) о необходимости приемаантикоагулянтов, режиме приема,возможных нежелательных эффектах;- организации контроля МНО с помощью портативного коагулометра CoaguChekXS Plus с одномоментной коррекцией терапии при необходимости у пациентов,принимающих антагонисты витамина К;48- сборе и анализе медицинской документации для решения вопроса о назначении,продолжении или коррекции дозы антикоагулянтов;- организации плановых визитов по предварительной записи за сутки в рабочиедни (по телефону), в режиме с 9.00 до 17.00;- предоставлении возможности ежедневного контакта с врачом посредствомтелефонной связи, смс-сообщения, электронной почты, skype (система интернеттелефонии) помимо плановых консультаций;- организации консультаций в связи с экстренным обращением пациентов безпредварительной записи;- проведении консультаций перед оперативными вмешательствами и/илиинвазивными процедурами.Критерии включения в исследования- возраст старше 18 лет- наличие показаний к приему антикоагулянтной терапии- наличие подписанного информированного согласия на участие в исследованииКритерии исключения в исследования- беременность и период лактации- кровоизлияние в мозг в течение предшествующих 3 месяцев- тяжелые психические расстройства*1, которые могли повлиять на режимдозирования антикоагулянтной терапии- анемия со снижением уровня гемоглобина ˂ 100 г/л*2- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки- активное кровотечение в течение предшествующего месяца- другие большие кровотечения по классификации TIMI в течение 3 недель довключения- тяжелая печеночная недостаточность более 10 баллов по Чайлд-Пью- онкологическое заболевание с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1года1*диагноз2сформулирован после консультации с психиатромпосле стабилизации состояния решался вопрос о назначении антикоагулянтной терапии49После определения критериев включения и исключения пациенту предлагалосьнаблюдение в условиях кабинета контроля антитромботической терапии.На первом визите оценивались критерии включения/исключения,регистрировалась ЭКГ для документированного подтверждения фибрилляциипредсердий.ПрипароксизмальнойформеФП/ТПтребовалосьЭКГсзафиксированной аритмией или документальное подтверждение с указаниемналичия нарушения ритма.
Всем пациентам с ФП/ТП рассчитывались рискитромбоэмболическихосложнений(шкалаиCHA2DS2VASc)развитиякровотечений (шкала HAS-BLED). Анализировалась медицинская документацияпациентов давностью не более трех месяцев, при необходимости проводилосьстандартное кардиологическое обследование.Всем пациентам рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации поформулеCKD-EPIпроводилась(Chronickidneydeseaseразъяснительнаябеседа(оepidemiologyхарактереcollaboration),аритмии,возможныхосложнениях, антикоагулянтной терапии; обсуждались режимы приема ивозможные нежелательные явления при приеме АКТ).
Пациентом подписывалосьинформированное согласие на участие в исследовании.Второйвизит,накоторомоцениваласьприверженностькантикоагулянтной терапии, состоялся у всех пациентов через 1 месяц послевключения в исследования.Кратность последующих обязательных плановых визитов для пациентов,принимающих прямые пероральные антикоагулянты, составляла 1 раз в год,однако контроль креатинина проводился в зависимости от скорости клубочковойфильтрации (см. табл. 12).Упациентов,принимающихварфарин,имеласьвозможностьконтролировать МНО в условиях кабинета контроля антитромботическойтерапии, в поликлинике по месту жительства или коммерческих лабораториях.При измерении МНО вне антитромботического кабинета результатыпациентысообщалиспомощьютелефонногозвонка,смс-сообщений,50электронной почты и skype. В таком случае обязательные плановые очные визитыназначались не реже 2 раз в год.ПриизмеренииМНОвусловияхкабинетаконтроляантитромботической терапии кратность визитов назначалась в зависимости отзначения МНО.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
