Диссертация (1140614), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При приеме дабигатрана 110 мг 2 раза всутки регистрировалось меньшее число кровотечений, чем при терапииварфарином. Однако у пациентов с скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)30–49 мл/мин, принимавших дабигатран 110 мг 2 раза в сутки и варфарин, содинаковой частотой фиксировались большие кровотечения. [36, 162].В исследовании ROCKET-AF у пациентов с СКФ 30–49 мл/мин рискинсульта или эмболий при лечении ривароксабаном был ниже, чем при леченииварфарином(относительныйриск0,84(95% ДИ0,57–1,23)).Большиекровотечения фиксировались у 3,2% у пациентов с СКФ > 50 мл/мин (среднийвозраст – 71 год), у 4,7% пациентов с СКФ 30–49 мл/мин (средний возраст – 79лет) и [42].
Отметим, что доза ривароксабана составляла 15 мг в сутки [50, 57].В исследовании ARISTOTLE отмечалась прямая взаимосвязь скоростиклубочковой фильтрации и больших кровотечений. У пациентов с СКФ 25–50мл/мин в два раза больше зарегистрировано больших кровотечений (6,7%), посравнению с пациентами с СКФ более 50 мл/мин [51].В европейских рекомендациях по диагностике и лечению фибрилляциипредсердий (2016 г.) использование прямых пероральных антикоагулянтов приСКФ менее 30 мл/мин не рекомендовано, однако по данным Европейскогообщества ритма сердца, использование прямых пероральных антикоагулянтов38разрешено. В таблице 10 представлены данные о выборе антикоагулянта приразличных стадиях ХБП у пациентов с ФП.Таблица 10.
Особенности антикоагулянтной терапии у пациентов сфибрилляцией предсердий и различными стадиями хронической болезни почек(European Heart Rhythm Association, EHRA1, в модификации)Стадия ХБПВыбор антикоагулянта3 стадия (СКФ 30–59 мл/мин)1.Варфарин (целевое МНО 2–3)2. Дабигатран 110 мг или 150 мг 2 разав сутки3. Апиксабан 5 мг 2 раза в сутки4. Ривароксабан 15 мг 1 раз в сутки (приСКФ 30–49 мл/мин) или ривароксабан20 мг 1 раз в сутки (при СКФ более 50мл/мин)4 стадия (СКФ 15–30 мл/мин)1.
Варфарин (целевое МНО 2–2,5)2. Дабигатран 75 мг 2 раза в сутки(мнение экспертов FDA)3. Ривароксабан 15 мг 1 раз в сутки4. Апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки5 стадия ХБП (СКФ < 15 мл/мин)Только варфарин (целевое МНО 2–2,5)Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации, МНО – международноенормализованное отношениеТаким образом, пациентам с ХБП в первую очередь следует назначатьапиксабан или варфарин, вторым препаратом выбора – ривароксабан и в третьюочередь дабигатран. Использование варфарина рекомендовано при терминальнойстадии ХБП [15, 105]391.3.6. Особенности ведения пациентов старше 75 летИзвестным фактом является то, что у пациентов с ФП старше 75 летувеличиваетсярискразвитияишемическихинсультов.Приназначенииантикоагулянтной терапии следует помнить о том, что данная группа больныхрассматривается как пациенты с высоким риском кровотечений, в связи с чемтщательноподбираетсядозаантикоагулянта.ВисследованииRE-LYэффективность дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в день у пациентов старше имоложе 75 лет достоверных различий не отмечалось, по безопасности выявлено,что в группе пациентов старше 75 лет отмечалось большее количество большихкровотечений [59].
В связи с чем пациентам старше 75 лет рекомендованная дозадабигатрана – 110 мг 2 раза в день. В исследованиях по изучению эффективностии безопасности ривароксабана и aпиксабана продемонстрирована одинаковаячастота больших кровотечений и тромбоэмболических осложнений в группахпациентов старше и моложе 75 лет [16, 20, 73].Однако представляется разумным снижать дозу любого из новыхантикоагулянтов, особенно дабигатрана, у больных в возрасте более 75 лет и,конечно, старше 80 лет.1.4.Организация контроля антикоагулянтной терапии в амбулаторнойпрактикеПо данным ряда европейских исследований, от 2 до 5% населениянуждаются в постоянной антикоагулянтной терапии, из них около 10%принимают необходимые лекарственные препараты.
В США подобная проблемабыла решена созданием специализированных антикоагулянтных кабинетов.Первый антикоагулянтный кабинет начал свою работу в конце 1970-х гг. Работакабинета заключалась в амбулаторном ведении пациентов, принимающихантикоагулянтную терапию. Им проводился контроль уровня коагуляции,необходимая коррекция дозы препарата, инструкция отмены препарата передоперативными вмешательствами [7].40ВнастоящеевремявСША,рядеевропейскихстраноткрытыспециализированные кабинеты, клиники и центры.
Задачами таких учрежденийявляется:- отбор пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений;- назначение адекватной антикоагулянтной терапии;- при необходимости контроль уровня коагуляции;- информирование пациента об основном заболевании, необходимостиприема антикоагулянтов;- информирование о возможных нежелательных явлениях антикоагулянтнойтерапии;- обучение первой помощи при минимальных кровотечениях;- ведение пациентов до и после оперативных вмешательств, инвазивных истоматологических процедур.Для пациентов, принимающих антагонисты витамина К, создание такихкабинетов является необходимым, так как в реальной клинической практикеотмечаются проблемы с:- боязнью назначения антикоагулянтной терапии врачей амбулаторногозвена;- несоблюдением рекомендаций по контролю и коррекции дозы варфарина;- качеством измерения МНО в поликлинических лабораториях;- оперативностью измерения МНО (ожидание результата в течение 3–10дней).Для пациентов, принимающих прямые пероральные антикоагулянты,ситуация складывается немного лучше, проблемой остается боязнь назначенияантикоагулянтов из-за возможности кровотечений.
Несмотря на внедрениепрямых пероральных антикоагулянтов, терапия варфарином остается актуальной.Вероятнее всего, это связано с высокой стоимостью прямых пероральныхантикоагулянтов.Существенной проблемой остается контроль МНО у больных, принимающихварфарин. Следует отметить, что контроль МНО может проводить врач,41медицинская сестра или сам пациент с помощью портативного прибора.Следующим этапом является коррекция дозы варфарина. Коррекция дозыпрепарата может осуществляться несколькими способами: врачом (с учетомфакторов, влияющих на МНО); с помощью специальных алгоритмов (в настоящеевремя данные алгоритмы не получили широкого применения) [57] иликомпьютерных систем, которые учитывают множество факторов. Имеютсяданные, что использование компьютерных систем не менее эффективно посравнению с работой врача [70, 74].Результаты шведского и датского регистров, созданных по базамантикоагуляционных клиник, пациентов с ФП, свидетельствуют о высокойэффективности, безопасности и приверженности к антикоагулянтной терапии, вчастности к варфарину.
В данных регистрах время нахождения МНО в пределахтерапевтического диапазона у больных, принимающих варфарин, составило неменее 72% (70–77%), что является целевым показателем [85].Порезультатамнемногочисленныхроссийскихисследований,антикоагулянты принимают от 2% до 4,4% пациентов с ФП. [2,8]. Учитывая этиданные, в России стали открываться кабинеты по борьбе с инсультом: в СанктПетербурге, Курске и Архангельске. Для более широко внедрения такихкабинетов не имеется четких алгоритмов, не разработаны алгоритмы созданияклиник, а также отсутствуют нормативно-правовые документы, позволяющиеоткрыть кабинеты контроля антикоагулянтной терапии с единой базой данных.Опытработыантикоагуляционногопредставлен в таблице 11.кабинетавСанкт-Петербурге42Таблица 11. Структура кабинета контроля антикоагулянтной терапии(Вавилова Т.В., Санкт Петербург, 2016 г.)Первичные2013201420155215279607084871251008427303685%68%84%пациенты,принимающиеварфаринПациенты,принимающиеППОАКОтказались отучастия висследованииНе нуждались втерапииварфариномДостигли целевогоМНОВ настоящее время имеются данные годичного наблюдения.
За это времяне зафиксировано ни одного большого кровотечения. У больных, принимающихварфарин, отмечено 260 (35%) малых кровотечений, у пациентов, принимающихпрямыепероральныезарегистрированывантикоагулянты,группепрямых35(18%).ВсепероральныхслучаиОНМКантикоагулянтов.Приверженность к терапии варфарином и прямых пероральных антикоагулянтовсоставила 93% и 96% соответственно. Полученные данные позволяют сделатьвыводы о необходимости таких кабинетов по всей территории РФ.431.5.ДоКлинико-экономические аспекты антикоагулянтной терапиинедавнеговремениприменениеантагонистоввитаминаКрассматривалось в качестве «золотого стандарта» терапевтической профилактикитромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий [105, 106].
Болеетого, антагонисты витамина К на данный момент достигли самой низкой среднейстоимости одного дня терапии. В 2013 г. в Германии стоимость одного днялечения составляла 0,20$ для фенпрокумона, 3,28$ для дабигатрана иривароксабана и 3,43$ для апиксабана. Даже с учетом стоимости, коррекцииосложнений, регулярного определения МНО и посещений лечащего врача врамках 30-летней долгосрочной модели, согласно исследованию, проведенномуHarrington et al. (2014 г.), терапия варфарином, в среднем стоит 77,813$, в товремя как ривароксабан в дозе 20 мг за тот же период стоит 78,738$,дабигатраном в дозе 150 мг — 82,719$, апиксабаном в дозе 5 мг — 85,326$.Исследователи определили цену для среднестатистического пациента (возраст 70лет, с ФП и повышенным риском развития инсульта [CHADS2 >1 илиэквивалентный балл по другой шкале], клиренсом креатинина > 50мл/мин иотсутствием в анамнезе противопоказаний к назначению антикоагулянтнойтерапии).
Для среднестатистического 65-летнего пациента с ФП и CHADS2 >1либо с эквивалентным баллом по другой шкале за двадцатилетний период лечениеварфарином вместе с дополнительными манипуляциями стоило от 7,622$ до9,069$. Цена лечения с помощью прямых пероральных антикоагулянтов за тот жепериод составила от 19,537$ до 20,048$.Самостоятельный контроль лечения подразумевает определение МНОсамим пациентом с использованием приборов для внебольничного применения споследующей корректировкой дозы АВК, если в этом возникает необходимость[56].В исследовании Regier D.A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
