Диссертация (1140614), страница 2
Текст из файла (страница 2)
И.М. Сеченова».Полученные результаты используются в лекционных материалах накафедрах профилактической и неотложной кардиологии ФГБОУ ВО «ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова», клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПОРМАПО.ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИДиссертация изложена на 114 страницах машинописи, иллюстрирована 25таблицами и 18 рисунками, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы,описание материалов и методов исследования, результатов исследования и их8обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 162источников, из них 24 отечественных и 138 зарубежных.9ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫТромбоэмболические осложнения – общие представления о частоте развитияи факторах рискаПонятие тромбоэмболических осложнений (ТЭО) включает в себя венозныетромбозы (тромбоз глубоких вен), приводящие к тромбоэмболии (тромбоэмболиялегочной артерии (ТЭЛА)) и тромбозы артерий, которые являются причинойинфаркта миокарда, инсульта и ишемии нижних конечностей.
Несмотря набольшое количество сообщений о необходимости профилактики ТЭО, по даннымамериканских исследователей, ее осуществляют лишь 32% больных, что можетбыть обусловлено недооценкой проблемы, а также отсутствием четкихалгоритмов [29, 61, 65, 91]. По мнению ряда авторов, недостаточными остаютсявопросы стандартизации факторов риска ТЭО в терапевтической практике [11, 40,68].К факторам риска ТЭО, связанным с общим состоянием пациента, относят:висцеральныезлокачественныеновообразования,химиотерапию;тромбозглубоких вен или тромбоэмболию в анамнезе, варикозное расширение вен;паралич нижних конечностей, длительную иммобилизацию больного (более 4дней); гнойную инфекцию; тромбофилию; сахарный диабет; ожирение; приемэстрогенов; 6 недель после родов; сердечную или легочную недостаточность IIстадии и выше, наличие ФП [28, 63, 151].
Наличие у пациента любого из этихпризнаков является достаточным основанием для оценки степени риска каквысокой.Вкардиологическойкардиогенныепрактикетромбоэмболии.основнымиРискосложнениямивозникновенияявляютсякардиогенныхтромбоэмболий зависит от возраста больного и сопутствующей патологии. Вгруппу высокого риска входят пациенты с ФП, больные, имеющие единичные илиповторные тромбоэмболии в анамнезе, артериальную гипертензию, выраженнуюдисфункцию левого желудочка, сердечную недостаточность, искусственные10клапаны, пороки сердца, антифосфолипидный синдром, тиреотоксикоз, а такжебольные старше 75 лет и с индексом массы тела больше 50 кг/м2.Крупные исследования, выполненные в течение последних 20 лет, показаливысокую эффективность применения антикоагулянтов в профилактике и лечениитромботических осложнений при ряде заболеваний.Фибрилляция предсердий – характеристика, классификация,1.1.стратификация рисковФП является наиболее часто встречающейся формой наджелудочковыхаритмий и диагностируется более чем у 10% пациентов в возрасте старше 70 лет[170].
В Российской Федерации распространенность ФП достигает 1–2% всегонаселения и увеличивается с возрастом: от ˂ 0,5% в возрасте 40–50 лет до 5–15%в возрасте 80 лет [22].ФП выступает в качестве ведущего патогенетического фактора развитияишемического инсульта, который в настоящее время является основной причинойсмертности и инвалидности взрослого населения в большинстве развитых стран[27].ВзависимостиотэтиологиивыделяютследующиеформыФП:ревматические (клапанные) и неревматические, развивающиеся при другихзаболеваниях, в частности при сердечной недостаточности, артериальнойгипертензии, сахарном диабете, ишемической болезни сердца (ИБС).Типы ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая,длительноперсистирующая,постоянная)невлияютнанеобходимостьтромбопрофилактики [40, 58].В 2010 году Европейским обществом сердечного ритма была рекомендованаклиническая классификация ФП (таблица 1).11Таблица 1.
Клиническая классификация фибрилляции предсердий (EuropeanHeart Rhythm Association (EHRA)) в модификацииКлассКлинические проявленияIНет симптомовIIЛегкие симптомы, привычнаяжизнедеятельность не нарушенаВыраженные симптомы, измененаIIIповседневная активностьИнвалидизирующие симптомы,IVпривычная повседневная активностьневозможнаСледует отметить, что не всегда ФП сопровождается клиническойсимптоматикой.ВисследованииPageR.L.прианализедлительногомониторирования ЭКГ зафиксировано, что далеко не все эпизоды ФПсопровождаются клиникой. Результаты исследования представляют собойважную информацию, так как у части пациентов ФП не диагностируется и неназначается адекватная антикоагулянтная терапия, что влечет за собой большойриск возникновения ТЭО.В качестве причины тромбоэмболических осложнений при ФП безпоражения клапанного аппарата сердца в большинстве случаев выступает тромбозлевого предсердия [1, 133].
У 15–30% пациентов с ФП обнаруживается тромбозушка левого предсердия, что позволяет рассматривать ФП в качестве важногофактора риска кардиогенных тромбоэмболий [49].Для удобства врачей для оценки риска тромбоэмболических осложненийЕвропейскимобществомкардиологоврекомендованоиспользованиевалидизированных шкал. До 2010 г.
использовалась шкала CHADS2. В 2010 годув рекомендованную шкалу были внесены дополнительные факторы: возрастразделили на две категории (пациенты в возрасте 65–74 года и ≥75 лет), добавилсяженский пол и сердечно-сосудистые заболевания. В соответствии с этим12изменилось и название шкалы – CHA2D2S-VASc. Каждый фактор расцениваетсяпо балльной системе (1 или 2 балла), чем больше набирается баллов (0–9), темвыше вероятность тромбоэмболических осложнений.
В таблице 2 представленыфакторы, влияющие на развитие ТЭО.Таблица 2. Шкала (CHA2DS2-VASc) оценки риска тромбоэмболическихосложнений у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердийФакторы рискаБаллыИнсульт, транзиторная ишемическая2атака или артериальная тромбоэмболияв анамнезеВозраст ≥75 лет2Артериальная гипертензия1Сахарный диабет1Сосудистое заболевание (инфаркт1миокарда в анамнезе, периферическийатеросклероз, атеросклеротическиебляшки в аорте)Возраст 65–741Женский пол1CHA2DS2-VASc - сongestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, Stroke, Vascular disease,Age, Sex categoryСуществует распределение вероятности инсульта в зависимости отколичества набранных баллов (таблица 3).13Таблица 3.
Зависимость количества баллов по шкале CHA2D2S-VASc ириска инсультаСумма баллов по шкале CHA2D2S-Ожидаемая частота инсультов за годVASc0011,322,233,244,056,769,879,686,7915,2Несмотря на попытки применения различных методов профилактики илечения ТЭО, у значительной доли больных сохраняется достаточно высокаястепень риска рецидива тромбообразования, а также частота нежелательныхявлений, в частности кровотечений, вследствие приема антикоагулянтов,особенно в амбулаторной практике. В настоящее время для оценки рискакровотеченийрекомендованоиспользованиешкалыHAS-BLED.Рисккровотечений оценивается так же, как и риск ТЭО, с помощью балльной системы.Чем больше баллов у пациента, тем выше риск кровотечений. Наличие 3 баллов ибольше расценивается как высокий риск кровотечений (таблица 4).14Таблица 5.
Шкала оценки кровотечений – HAS-BLEDФакторы рискаБаллыАртериальная гипертензия1(систолическое АД>160 мм рт. ст.)Нарушенная функция печени (тяжелое1хроническое заболевание илиповышение билирубина >2 раз отверхней границы нормы в сочетании сповышенными AcT/АлТ >3 раз отверхней границы нормы)Нарушенная функция почек (диализ,1трансплантация или креатинин ≥200мкмоль/л)Инсульт1Кровотечение в анамнезе и/или1предрасположенность к кровотечениям(в т.ч. анемия)Лабильное МНО1(нестабильное/высокое или втерапевтическом диапазоне)Возраст старше 65 лет1Злоупотребление алкоголем1Прием лекарств, повышающих риск1кровотечения (антиагреганты, НПВС)HAS-BLED - hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history orLabile international normalized ratio, Elderly, Drugs/alcohol comcomitantlypredisposition,Рассчитав риски тромбоэмболических осложнений и кровотечений, врачунеобходимо назначить антикоагулянтную терапию.
Следует помнить, чтоосновными серьезными нежелательными явлениями антикоагулянтной терапииостаются кровотечения. Для оценки массивности кровотечений рекомендовано15использование шкалы TIMI. По TIMI различают большие, малые и минимальныекровотечения [84, 76] (таблица 5).Таблица 5. Оценка кровотечений по шкале TIMIБольшиеВнутричерепноекровоизлияние,илиснижениеконцентрации гемоглобина ≥ 5 г/дл (50 г/л) или снижениегематокрита ≥ 15%МалыеПри уточненном источнике кровопотери: снижениеконцентрации гемоглобина ≥ 3 г/дл (30 г/л) или снижениегематокрита ≥ 10%. При неустановленном источникекровопотери: снижение концентрации гемоглобина ≥ 4г/дл (40 г/л) или снижение гематокрита ≥ 12%.МинимальныеЛюбые клинические явные признаки кровотечения,связанные со снижением концентрации гемоглобина ˂ 3г/дл (30 г/л) или снижение гематокрита ˂ 9%Пациенты с большими и малыми кровотечениями (по TIMI), принимающиеантикоагулянты, требуют госпитализации и выявления источника кровопотери.Пациенты с минимальными кровотечениями, принимающие антикоагулянты, ненуждаются в госпитализации.1.2.Тромбоэмболия легочной артерии – клиника, диагностика илечениеТромбоэмболия легочной артерии является составной частью синдроматромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза иглубоких вен нижних конечностей).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
