Диссертация (1140614)
Текст из файла
ФГБОУ ВО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиСалпагарова Зухра КазбековнаОПТИМИЗАЦИЯ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНОЙПРАКТИКЕ14.01.05 – Кардиология14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук,профессор Андреев Д.А.член-корр. РАН,доктор медицинских наукпрофессор Сычев Д.А.Москва, 2016 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ4ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ9Тромбоэмболические осложнения – общие представления о частоте9развития и факторах риска1.1Фибрилляцияпредсердий–характеристика,классификация,10стратификация рисков1.2Тромбоэмболия легочной артерии - клиника, диагностика и лечение1.3Профилактикатромбоэмболическихосложненийупациентов15сфибрилляцией предсердий171.3.1. Общие принципы свертывающей системы крови171.3.2.
Антагонисты витамина К191.3.3. Фармакогенетическое исследование пациентов, принимающихварфарин221.3.4. Прямые пероральные антикоагулянты1.3.5. Особенностиантикоагулянтнойтерапии25убольныхсфибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек1.3.6. Особенности введения пациентов старше 75 лет1.4. Организация контроля антикоагулянтной терапии в амбулаторной353940практике1.5.
Клинико-экономические аспекты антикоагулянтной терапии431.6. Заключение44ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ462.1 Организация оценки приверженности к антикоагулянтной терапии вреальной клинической практике462.2 Организация работы кабинета контроля антитромботической терапии472.3 Фармакогенетическое тестирование512.4 Статистическая обработка данных523ГЛАВА III.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ3.1. Результаты первого (ретроспективного) этапа исследования. Оценкаприверженности к антикоагулянтной терапии (варфарину) в реальнойклинической практике543.2 . Результаты второго (проспективного) этапа исследования. Работакабинета контроля антитромботической терапии3.3 . Пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердий56633.4. Пациенты с фибрилляцией предсердий и 4-5 стадией хроническойболезни почек653.5. Результаты фармакокинетического тестирования68ГЛАВА IV.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ731. Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов,73участвующих в исследованиях по изучению антикоагулянтов2. Практические аспекты назначения антикоагулянтной терапии упациентов с фибрилляцией предсердий753. Особенности контроля антикоагулянтной терапии в отдельныхклинических ситуациях794.
Фармакогенетическое тестирование при применении варфарина упациентов с фибрилляцией предсердий84ВЫВОДЫ87ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ88СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ89СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ90ПРИЛОЖЕНИЕ №1.107Материалы для пациентов, принимающих варфарин1074ВВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯАнтикоагулянтная терапия играет ведущую роль как в профилактике, так ив лечении тромбоэмболических событий. Наиболее часто антикоагулянтыиспользуютсявкардиологическойпрактикеприлечениифибрилляциипредсердий (ФП). ФП является наиболее распространенной наджелудочковойтахиаритмией. В Российской Федерации распространенность ФП достигает 1–2%всего населения и увеличивается с возрастом: от ˂ 0,5% в возрасте 40–50 лет до5–15% в возрасте 80 лет [Российские национальные рекомендации пофибрилляции предсердий 2012 г.].Наиболее грозными осложнениями ФП являются тромбоэмболическиесобытия, в частности, кардиоэмболический инсульт, летальность от которогодостигает 30% в течение первых 30 дней [Гусев Е.И., 2007 г.]. Для профилактикитромбоэмболических осложнений показан прием антикоагулянтной терапии(АКТ).
В течение последних пяти лет в арсенале врача имеются несколькопрямых пероральных антикоагулянтов.Высокая эффективность антикоагулянтных препаратов, по даннымрандомизированых клинических исследований, не всегда может быть реализованав реальной клинической практике. Известно, что приверженность к лечениюантикоагулянтами составляет от 50 до 70%. По результатам немногочисленныхроссийских исследований, антикоагулянты принимают от 2% до 4,4% пациентов сФП [С.Ю. Марцевич и др., 2011 г.; С.А. Бойцов и др., 2014 г.].
Данных оприверженности к антикоагулянтной терапии в России и причинах отменыпрепаратов нет. В ряде европейских стран и США для решения данной проблемысозданы специализированные кабинеты контроля антикоагулянтной терапии. Допоявления прямых пероральных антикоагулянтов работа кабинета контроляантикоагулянтной терапии заключалась в оценке МНО и дозы антагонистоввитамина К. С появлением прямых пероральных антикоагулянтов амбулаторноеведение пациентов значительно упростилось.
С 2015 года в некоторых городах5Российской Федерации (Архангельск, Санкт-Петербург и Москва) создаютсякабинеты контроля антикоагулянтной терапии. Имеются результаты единичныхработ об особенностях наблюдения за пациентами, которым рекомендован приемантикоагулянтов [Сычев Д.А. и др., 2013 г., Воробьева Н.А. и др., 2014 г.].
Однакосохраняется необходимость стандартизированных подходов к ведению пациентов,принимающих антикоагулянтную терапию, что отражено во всех существующихрекомендациях по диагностике и лечению ФП.Несмотря на внедрение в клиническую практику прямых пероральныхантикоагулянтов, широко применяются антагонисты витамина К, эффективностькоторых оценивается с помощью времени нахождения МНО в пределахтерапевтического диапазона – TTR (от англ. «Time in therapeutic range»).Адекватная антикоагуляция означает то, что время нахождения МНО втерапевтическом диапазоне выше 70%.Известно, что полиморфизм генов CYP2C9, VKORC1 и ABCB1 играетсущественную роль в выборе начальной дозы антагонистов витамина К.
Однако внастоящее время отсутствуют сведения о влиянии генетических особенностей навремянахожденияМНОвпределахтерапевтическогодиапазона,чтопредставляет научный интерес [Kadian-Dodov D.L. et al, 2014 г.].ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯОптимизировать антикоагулянтную терапию в амбулаторной практике вусловиях кабинета антитромботической терапии.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ1. Оценитьприверженностькантикоагулянтнойтерапиивреальнойклинической практике на примере пациентов с фибрилляцией предсердий.2.
Разработать принципы работы кабинета контроля антитромботическойтерапии при амбулаторном наблюдении за пациентами с показаниями кприему пероральных антикоагулянтов.3. Оценитьэффективностьибезопасностьтерапиипероральнымиантикоагулянтами в условиях работы антитромботического кабинета.64. Оценитьприверженностьбольныхктерапиипероральнымиантикоагулянтами в ходе проспективного наблюдения в течение 18 месяцев.5. Изучить влияние полиморфизмов генов CYP2C9, VKORC1, ABCB1 на времянахождения МНО в терапевтическом диапазоне у больных, принимающихантагонисты витамина К.НАУЧНАЯ НОВИЗНАВпервые в РФ изучена возможность использования онлайн-консультацийпациентов, принимающих антикоагулянтную терапию, с помощью системыинтернет-телефонии Skype (Microsoft) и электронной почты в рамках работыантитромботического кабинета.Впервые изучено влияние полиморфизмов генов CYP2C9, VKORC1,ABCB1 на время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне с учетомсочетанного приема препаратов, имеющих взаимодействие с варфарином.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬПорезультатамдиссертационнойработыполученыданныеоприверженности пациентов с ФП к антикоагулянтной терапии в реальнойклинической практике через 3–6 месяцев после выписки из стационара.В рамках кабинета контроля антитромботического продемонстрированавысокая приверженность к антикоагулянтной терапии, низкая частота большихкровотечений.Изученачастотаиструктураобращенийвкабинетконтроляантитромботической терапии.ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1.Упациентовкардиологическогосфибрилляциейстационарагородскойпредсердий,клиническойвыписанныхизбольницысрекомендациями приема антагонистов витамина К, частота отмены препарата впервые 6 месяцев составляет 58%.
Наиболее частыми причинами отмены7антагонистов витамина К являлись: малые кровотечения, отмена врачомамбулаторного звена и трудности контроля МНО.2.Разработанныепринципыработыкабинетаконтроляантитромботической терапии позволяют оказать своевременную помощь больнымс подозрением на нежелательные явления, увеличить приверженность кантикоагулянтнойтерапии,регистрироватьданныеэффективностиибезопасности.3.Разработанные принципы работы антитромботического кабинетаобеспечивают высокую приверженность к антикоагулянтной терапии.4.Изучение влияния генотипов генов АВСВ1, VKORC1 и CYP2C9 навремя нахождения МНО в пределах терапевтического диапазона у пациентов сфибрилляцией предсердий показало достоверные различия в группе пациентов, непринимающих амиодарон и имеющих полиморфизм генов CYP2C9.ПУБЛИКАЦИИПо теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 работы – вжурналах, рецензируемых ВАК РФ, в которых полностью отраженырезультаты диссертационного исследования.ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУПолученные в диссертационной работе результаты используются впрактической работе клиники кардиологии УКБ №1 ФГБОУ ВО «Первый МГМУим.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
