Диссертация (1140609), страница 9
Текст из файла (страница 9)
(2011) была зарегистрирована устойчивая горизонтальнаянестабильность у 41% пациентов после изолированной стабилизации ключичноклювовидной связки двойным трансплантатом. Авторами была предложенаартроскопическая рентгенологически-ассистированная методика, с применениемтреугольного серкляжа в сочетании с ключично-клювовидной реконструкциейдля обеспечения оптимальной горизонтальной стабильности [Gastaud O.
et al.,2014; MottScheibel M. et al., 2011]. Saier T. et al. (2015) было показано, что сбиомеханическойпозволяетточкидобитьсягоризонтальнойреконструкциязренияадекватногостабильностистолькоКАС.аугментациейкомбинированнаявосстановленияБылопоказало,трансплантатареконструкцияфизиологическойчтопозволяеттрехпучковаядобитьсяболееблагоприятных клинических и рентгенологических исходов, по сравнению соднопучковой реконструкцией [Ефименко Н.А. и др., 2010; Motta P. et al., 2012].Считается, что более точную репозицию вывиха акромиально-ключичногосустава оптимально выполнить в более раннем периоде [Fauci F.
et al., 2013; SongT. et al., 2016]. В то же время четких критериев раннего и позднего периодов насегодняшний день не существует. Согласно Rockwood C., Young D. (1990), остраяболь обычно исчезает через 2-3 недели после вывиха КАС. Соответственно,целесообразным представляется считать ранним период в течение 3 недель отмоментатравмы.проанализированыВобзореданныелитературы8Songисследований,T.etal.посвященных(2016)былисравнениюэффективности раннего и отсроченного хирургического лечения вывихов КАС. Вкачестве временных критериев были выбраны сроки 3, 4 и 6 недель после травмы.43Было показано, что оперативное лечение в раннем периоде (<3 недель) болееэффективно и позволяет добиться более благоприятных клинических результатов,чем отсроченное хирургическое лечение (>3 недель).
Частота осложнений прираннем и отсроченном хирургическом лечении была сопоставимой.Был сделан вывод, что к отсроченной операции следует прибегать приналичии противопоказаний к консервативному лечению и невозможности раннегооперативного вмешательства. Adam F. et al. (2004) была зарегистрирована болеевысокая частота рецидивов и менее благоприятные функциональные исходы прихронизации патологического процесса.
В то же время в ряде других исследованийбылипоказаныудовлетворительныерезультатыхирургическоголеченияхронического вывиха КАС [Hosseini H. et al., 2009; Motta P. et al., 2012].Необходимо отметить, что раннее хирургическое лечение вывихов III-Vтипа позволяет добиться улучшения функциональных и радиологических исходовс более низким риском функциональных нарушений по сравнению с отсроченнымхирургическим лечением [Arirachakaran A. et al., 2016].
При этом есть мнение, чтопри лечении вывихов III типа с учетом высоких показателей удовлетворенностипациентов и функциональных результатов у 80% пациентов представляетсяцелесообразным провести пробное консервативное лечение в течение 6 месяцев[Biz C. et al., 2015; Rasmont Q. et al., 2015].Рассматривая осложнения после хирургического лечения рассматриваемойтравмы, следует отметить, что их частота составляет от 27% до 44%[Martetschläger F. et al., 2013]; наиболее частыми являются инфекционныеосложнения (4-8%), осложнения, связанные с использованием конструкций (4%),а также необходимость выполнения повторной операции (13%) [Gstettner C. et al.,2008; Rush L.N.
et al., 2016]. В недавнем обзоре 4 исследований осложнения послераннего оперативного вмешательства были зарегистрированы у 12 из 96пациентов (13%), после отсроченной операции – у 14 из 79 пациентов (18%) [SongT. et al., 2016].После фиксации крючкообразной пластиной общая частота осложненийсоставляла 11% [Kienast B. et al., 2011], частота инфекционных осложнений – 5%44[Korsten K. et al., 2014; Modi C.S.
et al., 2013]. Установка фиксирующей пластинына продолжительный период может приводить к остеолизу с патологическимипереломами, поэтому требуется повторная операция по удалению пластины через3 месяца после заживления связок [Motta P. et al., 2012; Boström Windhamre H.A.et al., 2010; Ye G. et al., 2016].Одним из пионеров динамических реконструкция явилась методика MINAR(первое упоминание в журнале Arthrosсopy (США) в 2007г. проф Зантоп и профПетерсон) подразумевавшая формирования нитего серкляжа на опорныхплощадках через ранее высверленные каналы в ключице и клювовидномотростке. Данная методика используется в нашем исследовании (однопучковаяМИРКАС) и подробно о ней будет описано ниже.В 2011 г. Столяров А.А.
с соавторами предложили метод двухпучковойфиксации акромиального конца ключицы при которой основным фиксаторомявлялся якорь, внедренный в основание клювовидного, а нити фиксатораразводятся по двум векторам и проводились через каналы в ключице. В своейработе авторы еще раз доказали, что предпочтительными способами фиксацииакромиального конца ключицы при его вывихе являются малоинвазивныеметодики.Частота хирургических осложнений после артроскопической реконструкцииклювовидно-ключичной связки составляет от 13% до 27% и может достигать 40%,если учитывать послеоперационное нарушение репозиции [Braun S.
et al., 2015;Kraus N. et al., 2013; Xiong C. et al., 2016; Walz L. et al., 2008]. 5 наиболее частыхосложнений артроскопической фиксации: поверхностная инфекция (4%), болевойсиндром (27%), кальцификация (32%), переломы (5%) и нарушение репозиции(27%) [Агзамов Д.С. и др., 2015; Warth R.J. et al., 2013]. Во многих исследованияхотмечается высокая частота нарушения репозиции (от 17% до 80%) послеоткрытой анатомической реконструкции с аутогенным трансплантатом илиартроскопически-ассистированной «пуговичной» фиксации [Garofalo R.
et al.,2017; Shin S.J. et al., 2009; Gorbaty J.D. et al., 2017; Martetschläger F. et al., 2013;Clavert P. et al., 2015]. Однако, частичное нарушение репозиции, по-видимому, не45влияет на общие функциональные результаты лечения [Salem K. H., Schmelz A.,2009; Rolf O. et al., 2008].***Анализлитературныхданныхпоказывает,чтоэволюцияметодовоперативного лечения вывихов АКК заключается не только в совершенствованииимплантатов, но изменениях представлений о целях хирургического лечениятравмы. Наряду с этим были сформированы представления о важности раннейразработки движений в плечевом суставе.
На смену стабильной фиксациилюбымисредствамиприходитпониманиенеобходимостиобеспечениянормального течения процессов репаративной регенерации в тканях ключичноакромиальногосочленения.Историческификсацияакромиальногоконцаключицы являлась методом выбора, однако высокая частота рецидивов вывихаспособствовала внедрению в практику методов пластического восстановлениясвязочногоаппарата ключично-лопаточного сочленения.При исчерпаниирегенераторных возможностей связочного аппарата ключично-лопаточногосочленения рубцовая ткань на месте разрыва связок не может принять на себявыполнение полноценной функции, она растягивается под влиянием нагрузки, ивывих часто рецидивирует. Следовательно, необходимым условием успехаоперативного лечения вывиха ключицы является восстановление связочногоаппарата ключично-лопаточного сочленения.
Или проведение оперативноголечения в ранних сроках.Несмотря на достижения медицины последних десятилетий, консенсус вотношении оптимального метода лечения травм акромиально-ключичногосочленения по-прежнему не достигнут. Предметом дискуссии являются, вчастности, сроки выполнения хирургического вмешательства. Альтернативныеметоды лечения, такие как пластика клювовидно-ключичной связки, требуютдлительной послеоперационной мобилизации.
Следует отметить, на современномэтапе развития хирургических техник все авторы сходятся во мнении онедопустимости сочетанного использования двух ригидных методик.46Артроскопические методы стабилизации ключицы, как правило, дополняютиспользуемыетехники,позволяяболееточновыполнятьманипуляциихирургической техники. Сопряженность артроскопии с затратой большогоколичества времени, технической сложностью, а также необходимость высокопрофессиональноговладениемхирургомартроскопическиминавыкамисущественно снижает частоту использования этого вида оперативного леченияотечественными специалистами.В заключение следует отметить, что в лечении свежих вывиховакромиального конца ключицы до настоящего времени имеется ряд нерешенныхвопросов.
Проведенный анализ данных литературы подтверждает актуальностьвыбранной темы и необходимость дальнейших исследований, направленных наповышение клинической эффективности и безопасности лечения этой травмы.47ГЛАВА 2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХСО СВЕЖИМ ВЫВИХОМ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ2.1 Общая характеристика больныхЗа период с 2005 по 2016 гг. на клинических базах кафедры травматологии,ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. ПироговаМинздрава России (ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.
Пирогова ДЗМ, ГБУЗ ГКБ им. В.В.Виноградова ДЗМ) находилось на лечении 465 пациентов со свежими вывихамиАКК.В ходе проведения анализа данных больные были разделены на 2 группы:1) в основную группу вошли 264 пациента, в лечении которых былаприменена методика малоинвазивной реконструкции ключично-акромиальногосочленения (МИРКАС) однопучковой (152 пациента) и двухпучковой (112пациента) техниками;2) в контрольную группу был включен 201 пациент, в лечении которых былиспользованметодригиднойфиксацииКАС(фиксациякрючковиднойпластиной).В работе были использованы клинический, рентгенологический, методисследования при помощи шкал DASH и VAS.Распределения пациентов по полу и возрасту представлено в Таблице 2.1.Таблица 2.1Распределение больных по полу и возрастуВозрастОсновная группаМужЖенКонтрольная группаМужЖенВсегоАбс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
