Диссертация (1140609), страница 8
Текст из файла (страница 8)
(1970), Колесников Ю.П., Черкашин А.А. (1983), соединяя расположенную вподмышечной впадине скобу посредством эластической тяги с загипсованнымпод углом 90° предплечьем.Длясен Г.Н. и Хачатуров А.М. (1974) проводили одну спицу черезакромиальный конец ключицы, а другую через клювовидный отросток и телолопатки.СпицысоответствовалофиксировалисьпринципуинатягивалисьдлительнойивскобенадежнойЦИТО,чтоиммобилизациибиомеханической системы «лопатка-ключица». В качестве противопоказаний кналожению аппаратов авторы рассматривали вывихи акромиального концаключицы давностью свыше 5 суток.Следует отметить, что такой подход имеет ряд недостатков. Расположенныйв области надплечья аппарат вызывает серьезные неудобства для больного. Крометого, натяжение всех спиц способствует неуправляемому вправлению, что можетпривестик«недовправлению»используемымиустройствамиилирецидивудостаточновывиха.сложны,чтоМанипуляцииограничиваетсихприменение.Способы, предусматривающие простое сшивание повреждённых связок, ненашли широкого применения, поскольку вследствие имбибиции кровью иразволокнения обрывков связок сближающие швы прорезывались и неудерживали ключицу во вправленном положении.
Так, Jacobs B. и Wade P. (1966),предприняв попытку использования такого подхода, сообщили, что только у 3 из15 больных им удалось сшить клювовидно-ключную связку «конец в конец». Потем же причинам сшивание капсулы акромиально-ключичной связки иокружающих мягких тканей не получило распространения.Некоторые авторы для восстановления связочного аппарата ключичнолопаточного сочленения использовали окружающие ткани.
Так, Гориневская В.В.38(1953)восстанавливалаповрежденныеакромиально-ключичныесвязкипосредством лоскута, выкроенного из надакромиальной фасции, отделяяакромиально-клювовидную связку от клювовидного отростка и перемещая еёпосле вправления на ключицу.Патогенетическинаиболееобоснованнымиявляютсяоперацииповосстановлению акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок.Например, Мальцевым А.И. (1962) была предпринята попытка проведения частисухожилия бицепса через вертикальные каналы в ключице и акромионе.Недостаткомтакойоперацииявляетсянеобходимостьдлительнойпослеоперационной иммобилизации и ослабление сухожилия двуглавой мышцыплеча.Пластическое восстановление связочного аппарата ключично-лопаточногосочленения впервые было осуществлено Bunnel S. в 1928 г.
Операциязаключаласьвпротезированииакромиально-ключичнойиклювовидно-ключичной связок одним длинным трансплантатом, взятым у больного изширокой фасции бедра. Однако вмешательство оказалось весьма травматичным итехнически сложным, при этом специалистов не устраивали прочностныехарактеристики применяемой для пластики fascia lata [Gonzalez-Erreguin V.,Morales-Villanueva J., 2015].Неудовлетворительные результаты применения биологических тканейДЛЯфиксации АКК заставили хирургов искать более подходящий пластическийматериал.Былопредложеноиспользоватьнейлоновую,капроновую,полихлорвиниловую нити. Наиболее оптимальным материалом для фиксацииявился лавсан, т.к.
он оказался эластичным, устойчивым к многократнымдеформациям. Одни авторы для восстановления ключично-акромиальных иключично-клювовидных связок использовали непрерывную лавсановую нить,другиевосстанавливалиакромиально-иклювовидно-ключичныесвязкираздельно: одна нить проводилась вокруг клювовидного отростка и через канал включице, а другая – через 2 канала в ключице и 2 канала в акромионе.
Юмашев39Г.С., Епифанов В.А. (1983) проводили лавсан через 1 канал в ключице и 1 – вакромиальном отростке лопатки.Методики с использованием нитей также имеют ряд недостатков:расположение серкляжа в переднем отделе клювовидного отростка можетпривести к неполному вывиху ключицы кпереди, вращательные движенияключицы приводят к перерезыванию кости нитью, проведение нитей связано сбольшой травматизацией тканей.Первую резекцию акромиального конца ключицы при вывихе АККпроизвёл Paci в 1899 году.
В связи с простотой выполнения этот метод получилширокое распространение за рубежом, было рекомендовано производитьрезекцию наружного конца ключицы как при свежих, так и застарелых травмах. Вотечественной литературе Кожукеев Е.С. (1963) также предлагал этот способлечения вне зависимости от давности травмы.Позже многие авторы обращали внимание на необоснованно широкоеприменение резекции АКК. По наблюдениям Urist M. (1963), Nelsen C.
(1979),нарушение взаимосвязи между ключицей и лопаткой существенно отражается нафункции плечевого пояса, при этом больные жалуются на боли, нестабильность вобласти плечевого сустава. В связи с этим некоторые авторы более осторожноподходили к применению этого метода лечения и рекомендовали его только вслучаях не успешности консервативной терапии. Abbott A., Lucas D. (1954) привыполнении резекции АКК советовали выполнять её кнаружи от местаприкрепления клювовидно-ключичной связки, т.е. на расстоянии не более 2 см.Неудовлетворённостьмногиххирурговрезультатамирезекцииакромиального конца ключицы послужила поводом для совершенствования этогометода.
Так, Moseley H. (1953) у 28 больных сочетал резекцию наружного концаключицы с реконструкцией клювовидно-ключичной связки полоской фасции ификсацией ключицы, а также с фиксацией ключицы к клювовидному отросткулопатки винтом. Метод получил широкое распространение.
Некоторые хирургипри резекции наружного конца ключицы осуществляли только ее фиксацию кклювовидному отростку лопатки. Bosworth B. (1948) отдавал предпочтение40только пластике клювовидно-ключичной связки полоской широкой фасции бедра,считая дополнительную фиксацию винтом излишней. В настоящее времябольшинство авторов при пластике клювовидно-ключичной связки рекомендуютрезекцию наружного конца только при невозможности его вправления во времяоперации.Несмотря на то, что достижение костного сращения ключицы сакромиальнымотросткомлопаткипредставляетзначительныетрудности,некоторые авторы выступали за создание артродеза при лечении вывиханаружного конца ключицы. Было предложено при застарелых вывихах послерезекции суставных поверхностей акромиального отростка лопатки и наружногоконцаключицыосуществлятьфиксациюшурупом,проходящимчерезакромиальный отросток в ключицу.
Считают, что анкилоз акромиальноключичного сочленения гарантирует отсутствие проявлений болевого синдрома впослеоперационном периоде. Однако вследствие неподвижности между лопаткойи ключицей резко ограничиваются движения плечевого пояса, поэтому артродезакромиально-ключичного сочленения не может быть рекомендован как методлечения вывиха акромиального конца ключицы.В последнее десятилетие стали использоваться фиксаторы с эффектомпамяти формы, изготовленные из никелид титана. Эти сплавы наряду с общимидостоинствамититановыхизделий(прочность,износостойкость,высокаябиологическая инертностью) обладают ещё сверхэластичностью и особымсвойством–термомеханическойпамятьюили«памятьюформы»,т.е.способностью восстанавливать свою первоначальную форму после значительнойпредварительной деформации.Fade G., Scullion J.
(2002) предложили использовать для фиксации АККкрючковидную пластину. Следует признать, что данный метод к настоящемувремени получил широкое распространение в лечении нестабильности АКК. В тоже время необходимо отметить, что этот подход является весьма травматичным,недостаточно простым в практическом применении, его использование требуетповторной операции по удалению имплантата. Такой метод фиксации является41ригидным, при его использовании достаточно частыми являются такиеосложнения, как миграция или переломы фиксатора, пролежень акромиальногоотростка лопатки. Использование крючковидной пластины также сопряжено схронической травматизацией акромиального отростка лопатки, приводящей квозникновению импиджмент-синдрома.
Применение метода противопоказанобольным с третьим типом строения акромиального отростка лопатки [BoströmWindhamre H.A. et al., 2010; Kovilazhikathu Sugathan H., Dodenhoff R.M., 2012; YeG. et al., 2016; Kraus N. et al., 2013].Несмотря на появление фиксаторов, обеспечивающих возможность раннейреабилитации, высокой остается частота неудовлетворительных результатовлечениярассматриваемойпатологии.Неудовлетворённостьхирурговрезультатами лечения стимулирует дальнейший поиск оптимального методалечения вывихов АКК. Так, Саядов Ш.С. (2002) предлагал сочетать шинированиеакромиального конца ключицы с пластикой клювовидно-ключичной связки, что,по мнению автора, позволяет улучшить функциональный и анатомическийрезультаты. Allman F.
(1967) считает, что чем лучше осуществляется вправление иудержаниеключицы,тембольшевероятностьполногообызвествленияклювовидно-ключичной связки.В исследовании Jerosch J. et al. (1999) была выполнена оценка 8 различныхметодовакромиально-ключичнойреконструкции.Былоустановлено,чтомаксимально возможное восстановление нормальной анатомии достигается прииспользовании якорной фиксации шовного материала в основании клювовидногоотростка. Исторически сложилось так, что выбор материала для стабилизацииклювовидно-ключичной связки в первую очередь зависит от клиническойситуацииисроковхирургическоговмешательства:востромпериодепредпочтение отдается синтетическим материалам (нить или лента) и прихронической травме – ауто- или аллотрансплантату [Choi N.H.
et al., 2017].Сегодня большинство хирургов согласны с тем, что при хронических травмахтребуется укрепление тканей с помощью биоматериалов для повышенияэффективности восстановления поврежденных структур [Fauci F. et al., 2013; Rolf42O. et al., 2008]. В ходе лабораторных исследований было показано, чтоанатомическая реконструкция с двойным сухожильным трансплантатом являютсядостаточно эффективной [Ceccarelli E. et al., 2008; Motta P.
et al., 2012]. Посколькугоризонтальная нестабильность КАС может привести к развитию хроническогоболевого синдрома и функциональных нарушений плечевого сустава [Scheibel M.et al., 2011], возникает потребность в разработке конкретных методов улучшенияименно горизонтальной стабильности.Schneibel M. et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
