Диссертация (1140609), страница 7
Текст из файла (страница 7)
et al., 2015].В связи с тем, что эффективность лечения вывихов АКК зависитпреимущественно от характера восстановления клювовидно-ключичной связки,многие авторы отдавали предпочтение фиксации в области клювовидноключичного синдесмоза. При этом можно выделить два способа фиксации:33открытый, при осуществлении которого фиксация ключицы к клювовидномуотросткуосуществляетсяпослеоперативноговправлениясместившегосянаружного конца ключицы, и закрытый – чрескожный метод фиксации ключицык клювовидному отростку лопатки, который осуществляется после закрытоговправления вывиха.Крючковидная пластина представляет собой металлическую конструкцию,которая позволяет иммобилизировать акромиально-ключичный сустав – крючокзаводится за акромион, пластина фиксируется к ключице винтами [CanadianOrthopaedic Trauma Society., 2015].
Такая пластина может использоваться всочетании с другими методами реконструкции связок. Пластина устанавливаетсяпосле репозиции сустава, либо крючок пластины заводится под заднюю частьакромиального отростка, пластина прижимается к дистальной части телаключицы, и, таким образом, выступает в роли рычага, смещающего ключицукнизу. В большинстве случаев возможно использование наиболее короткойпластины (с четырьмя отверстиями). Крючок можно подстроить под анатомиюакромиона или пластину – под анатомию ключицы. Преимуществом методаявляется прочная и надежная фиксация. В серии клинических случаев былопродемонстрировано, что фиксация крючковой пластиной достаточно эффективна[Salem K. H., Schmelz A., 2009; Kienast B.
et al., 2011]. В то же время недостаткомэтого метода является то, что пластина занимает субакромиальное пространство,что вызывает ущемление находящихся там структур, поражение вращательнойманжетки плеча и стрессовые переломы акромиального отростка [Imhoff A.B.,Chernchujit B., 2004].
Крючок находится в точечном контакте с нижнейповерхностьюакромиона,поэтомупослефиксациипластинынередкоразвиваются осложнения [Yoon J.P. et al., 2017]. Частым осложнением при этомявляются болевой синдром и чувство дискомфорта, вызванное установленнойметаллоконструкцией [Lee S., Bedi A., 2016], в связи с чем через 3-4 месяцанеобходимо осуществление удаления пластины [Salem K.H., Schmelz A., 2009;Kienast B.
et al., 2011], что в свою очередь, может сопровождаться утратойрепозиции.34СпециалистамиКанадскогообществаортопедовбылопровелорандомизированное многоцентровое исследование, в котором сравнивалисьрезультаты фиксации крючковой пластины и нехирургического лечения вывиховакромиально-ключичного сустава у 83 пациентов. В течение 3 месяцев послетравмы значения показателей шкалы нетрудоспособности и шкалы Константабыли лучше в группе консервативного лечения, однако через 1-2 года выявленныеразличия уже не наблюдались. Кроме того, по данным рентгенографии лучшаярепозициябыладостигнутавгруппеоперативноголечения,однакохирургическое лечение часто сопровождалось осложнениями и требовалоповторных хирургических вмешательств [Canadian Orthopaedic Trauma Society.,2015]. Необходимость удаления имплантата, неочевидные преимущества посравнению с консервативным лечением и повышенная частота осложнений – всеэто необходимо учитывать при выборе фиксации крючковой пластиной.Bosworth B.
(1948) фиксировал закрыто вправленную ключицу винтом,проведеннымчерезнеевоснованиеклювовидногоотростка.Впослеоперационном периоде конечность фиксировалась косыночной повязкой.Несмотря на то, что в этом исследовании у 2 из 8 оперированных пациентовнаблюдался перелом винта, а у 3 – миграция его из клювовидного отростка, методприобрёлпопулярность.Сходнаяметодиказакрытоговправлениянадакромиального вывиха с фиксацией ключицы к клювовидному отросткулопатки компрессирующим спонгиозным винтом была описана Булычёвым Г.И.(2002). Однако, операция Bosworth не является динамическим методом фиксации,а относится к ригидным, что существенно лимитирует восстановление амплитудыдвижений в плечевом суставе. Наиболее частыми ее осложнениями являютсяпереломы винта и миграция его из клювовидного отростка, что требует сложныххирургических манипуляций для их устранения.Watson J.
(1982), применяя метод Bosworth пришёл к мнению, что егоиспользование показано только в свежих случаях и винт следует удалять через 4недели, так как в более поздние сроки развивается резорбция кости вокруг винта.Другие авторы считают такую фиксацию недостаточной и настоятельно35рекомендуютосуществлятьвнешнююиммобилизациюконечноститоракобрахиальной гипсовой повязкой до четырёх недель. Lazcano M. et al. (1961)приводит многочисленные наблюдения рецидива вывиха после извлечения винта,несмотря на иммобилизацию 4-5 недель.ШмидтИ.З.(1974)разработалраздельнуюпластикуключично-клювовидных и ключично-акромиальных связок двумя лавсановыми лентами.При использовании такого метода у 25 больных из 32 были достигнуты хорошиеотдаленные результаты, у 6 больных –удовлетворительные и лишь у одного –неудовлетворительный.Фиксация швом с пуговицей: этот метод был предложен в качествеальтернативы фиксации простыми швами для реконструкции клювовидноключичной связки.
Конструкция состоит из двух металлических пуговиц, которыесоединены толстым нерассасывающимся шовным материалом [Beitzel K. et al.,2012]. Пуговицы фиксируются к ключице и клювовидном отростке, а шовныйматериал играет роль клювовидно-ключичной связки [Lädermann A. et al., 2013].По результатам биомеханических исследований было показано, что швы спуговицами эквивалентны естественным связкам [Lädermann A.
et al., 2013; WalzL. et al., 2008]. Преимуществами метода являются малоинвазивность в сочетаниис сохранением некоторого объема движений в суставе. В то же время показано,что фиксация единственным швом с пуговицей с точки зрения биомеханикиуступает естественной клювовидно-ключичной связке [Коган П.Г.
и др., 2017;Lädermann A. et al., 2013].Одношовная фиксация сопровождается высокой частотой осложнений всвязи с соскальзыванием узла, разрывом шовного материала, миграции пуговиц ипереломов [Cook J.B. et al., 2013; Martetschläger F. et al., 2013; Schliemann B. et al.,2015], в связи с крупными или неправильно выполненными отверстиями [CookJ.B. et al., 2013; Dawson P.A.
et al., 2009; Debski R.E. et al., 2001; Fukuda K. et al.,1986]. Поскольку использование одиночных швов часто является неэффективным,для восстановления конической и трапециевидной связок рекомендуетсяиспользоватьнесколькошвовспуговицами,этопозволяетповысить36горизонтальную и вертикальную стабильность сустава и снижает рискосложнений [Lädermann A. et al., 2013]. Так, Struhl S. и Wolfson T. (2015)использовали «эндобаттон» с двойной непрерывной петлей, устанавливаемыйчерез мини-доступ, в сочетании с резекцией латерального края ключицы. Те жеавторысообщилиобуспешномиспользованиивосьмиобразногошва,проводимого через отверстия в акромионе и ключице, для повышениястабильности акромиально-ключичного сустава.Фиксация швами с пуговицей обладает рядом преимуществ. В частности,этот метод сопровождается минимальным повреждением мягких тканей идостаточно эффективен, однако необходимо соблюдать осторожность, посколькупри использовании подобных швов сохраняется передне-задняя нестабильность[Abat F.
et al., 2017; Clavert P. et al., 201]. Фиксация швом с пуговицейсопровождается лучшими функциональными исходами и менее выраженнымболевым синдромом по сравнению с фиксацией крючковой пластиной, однакориск осложнений достоверно выше [Weaver J.K., Dunn H.K., 1972].Был предложен способ открытого вправления вывиха, с последующейфиксацией ключицы винтом к клювовидному отростку и трансартикулярнойфиксацией двумя спицами и проволочным серкляжем.Для шинирования АКК нашли применение крючок с гайкой [Соколов В.А.,Липовой Б.А., 1979], фиксатор в виде дугообразной пластинки, многоступенчатыйпогружатель [Бароболя В.Д., 1975], устройство, состоящее из скобы с винтами[Единак А.Н.
и др., 1980].Существеннымнедостаткомбольшинствавышеописанныхметодовфиксации АКК являются значительная травматизация суставных поверхностейпри проведении через них фиксатора с развитием впоследствии деформирующегоартроза, параоссальных обызвествлений. Все эти последствия требуют, какправило, выполнения повторной операции для их удаления.Аппаратные методы наружного чрезкостного остеосинтеза использовалисьтолько отечественными специалистами. Еще Юхин Л.С. (1964) предложил,проведя спицу через дистальный конец ключицы в сагиттальной плоскости и37закрепляя ее в скобе, осуществлять тягу с помощью резинового бинта и ватномарлевого кольца, надеваемого на бедро.Способ вправления и фиксации акромиальных вывихов ключицы сиспользованием двух спиц, натянутых по дуге Киршнера, применяли ПетрушенкоН.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
