Диссертация (1140609), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В связи с этимпредлагается проводить аналогию не только с вывихом плеча, но и сповреждением других связочных структур, таких как ахиллово сухожилие иливнутренняя боковая связка коленного сустава.В целом Сорокин А.А. (2008) дополнил классификацию Rockwood, добавивк степеням повреждения буквенное обозначение давности травмы:А – до двух недель (повреждения связок без дегенеративных измененийструктур плечевого пояса);В – после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениямиструктур плечевого пояса).Данное дополнение позволяет уточнять периоды течения репаративныхпроцессов в зоне повреждения связок, капсулы сустава, мышечных окончаний.Разработкановойклассификацииповрежденийключично-лопаточногосочленения позволила дифференцированно подходить к выбору метода лечения вразные сроки после травмы.Следует отметить, что воспроизводимость и согласованность заключенийспециалистов при использовании различных классификаций до настоящеговремени в должной мере не удовлетворяют специалистов.
Причиной этогоявляется в частности невозможность оценки повреждения мягких тканей наосновании простых рентгенограмм [Gorbaty J.D. et al., 2017; Shin S.J. et al., 2009].Так, например, на практике различия между вывихами типов III и Ⅴ, как правило,малозаметны, что затрудняет дифференциальную диагностику. По мнению ряда28специалистов, вывих относится к типу III при смещении дистального концаключицы кверху на 25-100%, при смещении на 100-300% вывих относится к типуⅤ [Beitzel K. et al., 2014; Lee S., Bedi A., 2016]. Другие авторы считают, что вывихтипа III следует диагностировать при смещении ключицы более чем на 100%, присмещении более 300% диагностируется вывих типа V [Modi C.S. et al., 2013].Комитет верхней конечности Международного Общества артроскопии,хирургии коленного сустава и ортопедической спортивной медицины (ISAKOS)предложил разделять тип III на два подтипа с целью определения пациентов,которым более всего необходимо хирургическое лечение [Beitzel K. et al., 2014].При типе IIIA акромиально-ключичный сустав стабилен, на рентгенограмме вприведении отсутствует захождение ключицы.
При типе IIIB наблюдаетсянестабильность сустава в сочетании с лопаточной дисфункцией и заходящейключицей на рентгенограмме. Необходимо отметить, что прогностическаяценность такого разделения не установлена.1.4 Оперативное лечение свежих повреждений ключично-акромиальногосочлененияК настоящему времени предложено более 170 консервативных и более 100оперативных методов лечения вывихов акромиального конца ключицы. Такоемногообразие обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями КАС исвидетельствует об отсутствии до настоящего времени единого общепризнанногонадёжного способа лечения этих повреждений, удовлетворяющих хирурговкачеством фиксации ключицы, отсутствием осложнений и ограничений функцийверхней конечности [Климовицкий В.Г.
и др., 2010].Есть мнение, что вывихи типов I и II не требуют оперативного лечения[Beitzel K. et al., 2013]. В то же время большинство специалистов считают, что длякоррекции вывихов типов III, IV и V необходимо выполнение хирургическоговмешательства [Mazzocca A.D. et al., 2008]. Лечение вывихов типа II являетсяпредметом дискуссий. В прошлом такие вывихи часто устраняли оперативным29путем, однако впоследствии было продемонстрировано, что хирургическоелечение не обладает явными преимуществами по сравнению с консервативнымлечением [Korsten K. et al., 2014; Canadian Orthopaedic Trauma Society, 2015].Считают, что оперативное лечение вывихов типа III показано, если пациентзанимается физическим трудом или спортом.
В настоящее время достигнутконсенсус, согласно которому при вывихах типа III следует придерживатьсяконсервативной тактики, а если она оказывается неэффективной, то показаноосуществлениехирургическойреконструкцииакромиально-ключичнойиклювовидно-ключичной связок [Ceccarelli E. et al., 2008; Mascioli A.A., 2013].Консервативное лечение, заключающееся во временной иммобилизации спомощью плащевидной повязки или повязки «воротник-манжета» на 1-3 недели,показано при вывихах типов I и II.
Ежедневная активность и занятия спортомможно продолжать после достаточного снижения выраженности болевогосиндрома. При этом следует избегать подъема тяжестей и контактных видовспорта на протяжении 6 недель. Консервативная терапия может бытьнеэффективной при персистирующей нестабильности сустава, в особенностигоризонтального ее компонента [Tauber M. et al., 2016].Основным методом лечения полных вывихов АКК является хирургический.Применяются как закрытые, так и открытые методы оперативного лечения.Открытая фиксация с использованием металлоконструкций в области КАС донастоящего времени остаётся наиболее распространенным методом лечениявывихов АКК [Данилов М.А., Борозда И.В., 2016].Впервые оперативное вмешательство на суставных концах КАС быловыполнено в 1861 г.
Купером. Операция заключалась в фиксации АККсеребряной проволокой.Вдальнейшемпредпринималисьпопыткисоединенияключицысклювовидным отростком лопатки с помощью петли из проволоки. Простотапроволочной фиксации привлекла внимание ряда авторов, однако большинствоспециалистов отмечали несовершенство такого подхода, в первую очередь из-за30недостатков проволоки как фиксирующего материала. Обсуждались трудностипоследующего извлечения проволоки из-за образующихся изгибов.В настоящее время полагают, что методы хирургического лечениярассматриваемых повреждения можно разделить на четыре группы:1) фиксация акромиально-ключичной связки и/или клювовидно-ключичнойсвязи с помощью винтов или спиц Киршнера;2) использование крючковых пластин;3) фиксация клювовидно-ключичной связки с помощью швов на пуговицах;4) реконструкция клювовидно-ключичных связок с помощью ауто- иаллотрансплантатов [Lee S., Bedi A., 2016].Независимо от выбора конструкция должна обеспечивать достаточныйуровень стабилизации для естественного заживления [Beitzel K.
et al., 2013].Дляфиксацииакромиально-ключичногосочлененияширокоиспользовались металлические стержни, винты, обычные стальные гвозди, тонкиеборы, которые впоследствии извлекались.РанеевыполняласьвременнаятрансартикулярнаяфиксацияспицейКиршнера в сочетании с прямой реконструкцией связки. Однако применениеэтого метода приводило к неудовлетворительным результатам – сопровождалосьчастыми переломами спицы и ее миграцией [Сиротко В.В. и др., 2010; Modi C.S.et al., 2013].
В литературе встречаются сообщения, в которых указывается на то,что фиксация акромиально-ключичного сочленения металлическими стержнямиможет сопровождаться рядом серьёзных осложнений, в частности артрозом,рецидивом вывиха, миграцией и переломом стержня.
Ещё в 1963 году Schwir V.описал 2 случая, закончившихся смертельным исходом, вследствие миграцииспицы в средостение [Федоров А.С. и др., 2012].Наиболее частое осложнение – миграция стержня – большинство авторовсвязывали с двумя причинами: диастазом между суставными поверхностямиакромиального отростка и наружного конца ключицы, который образуется привведении металлического стержня, а также неправильным переднезадним31направлением стержня во время введения [Медведчиков А.Е. и др., 2015;Arirachakaran A. et al., 2016].Достаточно широко применялась операция Weber, заключающаяся вфиксации вправленной ключицы при помощи двух спиц (проведенныхчрезсуставно)ипроволочнойпетли.Помнениюрядаисследователей,использование этого метода лечения в 40% случаев приводило к рецидивувывиха, миграции, деформации и перелому спиц, разрыву проволоки.Для предупреждения миграции спицы и улучшения качества фиксацииВедзижиев Г.М.
(1964) изгибал конец спицы в виде крючка и закреплял еёупором, другие авторы перекрещивали две трансартикулярные спицы в полостисустава, накладывали на концы спиц 8-образную проволочную стяжку.Для устранения недостатков фиксации спицами, некоторые авторыиспользовали более мощные фиксаторы: Ткаченко С.С. и Янчур В.Н. разработалии применили специальный гвоздь-фиксатор, Завражин Н.М.
(1960) сочеталиостеосинтез со сшиванием акромиально-ключичных связок, Хомяк Т.Н. (1963) иSpeed J. (1966) вместо спицы чрессуставно вводили винт.Для предотвращения миграции фиксатора Ли А.Д. (1961) предложилконструкцию металлического стержня, у которого наружный конец был изогнутсоответственно акромиальному отростку лопатки, огибал его снизу, снаружи исверху, где и фиксировался специальным шурупом к акромиону.Было показано, что серкляж клювовидно-ключичной связки или фиксациявинтами Босворт сопровождается неприемлемо высокой частотой переломоввинта [Barnes C.J.
et al., 2004]. Некоторые специалисты предпочитают удалятьвинт, чтобы избежать этого осложнения. Однако даже при правильном положениивинта перелом металлоконструкций и неизбежная необходимость в удалениивинта снижает популярность данного метода.С1985годаприменяетсязакрытыйметодчрескостнойупруго-динамической фиксации при свежих вывихах акромиального конца ключицы.Показаниями к выполнению такой операции являлись все свежие (до 21 дня послетравмы) полные надакромиальные вывихи ключицы. К противопоказаниям32отнесены невправимые закрытым путем вывихи. Операции выполнялись подпроводниковой или местной анестезией. При изучении отдаленных исходов былотмечен хороший результат в 83,3% случаях, в 14,6% – удовлетворительный, и в2,1% – неудовлетворительный.Также было предложено использовать накостную пластину с шипом,которая явилась прототипом крючковидной пластины, широко используемой внастоящее время.
Недостатком использования подобных имплантатов былоувеличение травматичности хирургического вмешательства, что отрицательносказывалось на результатах лечения [Гаврилов И.И., 2013].Ранее большинствохирургов вправляли ключицу открыто, удаляяразорванные ткани и устраняя интерпозицию. В дальнейшем с целью уменьшениятравматичностихирургическоговмешательстванекоторыеавторысталиприменять закрытый способ – фиксацию вправленного конца ключицы безобнажения суставных поверхностей с помощью металлических стержней,проведенных трансартикулярно через акромиальный отросток лопатки инаружный конец ключицы. Вследствие технической простоты метод нашёл многосторонников [Aslani H. et al., 2018; Tamaoki M.J. et al., 2010].Следует отметить, что независимо от вида используемого имплантата притрансартикулярной фиксации ключицы к акромиону в послеоперационномпериоде необходима внешняя иммобилизация.
Кроме того, оставленные надкожей спицы часто инфицируются, поэтому в последнее время концы спицзагибают и погружают под кожу. Большинство авторов едины в том, чтопоказания к применению закрытого способа фиксации должны быть строгоограничены, такой способ фиксации может быть применён только в случае легкоустраняемого вывиха наружного конца ключицы [Головаха М.Л. и др., 2013;Мартель И.И. и др., 2013; Acar M.A. et al., 2015; An W.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
