Диссертация (1140609), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При обследованиипациент должен находиться в вертикальном положении (сидя или стоя).Латеральная часть ключицы на поврежденной стороне смещена кверху посравнению с неповрежденной стороной. Объем движений плеча обычно снижениз-заострогоболевогосиндрома.Необходимооценитьстабильностьакромиально-ключичного сустава по вертикальной и передне-задней осям. Притравмах типа I и II наблюдается нестабильность сустава при нажатии налатеральную часть ключицы (симптом «клавиши фортепиано»). Для определениястабильности по передне-задней оси выполняется пассивное приведение плеча вгоризонтальной плоскости [Babhulkar A., Pawaskar A., 2014]. Согласно даннымChronopoulos E.
et al. (2004), тест на отведение имеет чувствительность 77%,чувствительность теста на сопротивление акромиально-ключичного суставасоставляет 72%, тест с активной компрессией характеризуется чувствительностью41%, в сумме специфичность трех этих диагностических тестов составляет 95%.Выполняются стандартные рентгеновские снимки плеча в передне-заднейпроекции, лопаточной Y-образной проекции, подмышечной проекции (вмодификации Вельпо при невозможности отведения плеча), и проекции Занка(выполняется как передне-задняя проекция с отклонением излучателя на 10-35° вкраниальном направлении, при этом проникающая способность составляет 50%от стандартной). Для сравнения можно выполнять снимки противоположногосустава. Снимок в проекции Занка позволяет визуализировать ипси- иконтралатеральный акромиально-ключичные суставы на одной кассете присохранении одинаковой ориентации луча [Zanca P., 1971].23Кроме того, снимок с приведением плеча позволяет дифференцироватьстабильныйинестабильныйакромиально-ключичныйсуставыблагодаряразличиям в степени перекрывания ключицы и акромиона [Barnes C.J.
et al., 2004].Диагностическая ценность функциональных снимков верхних конечностей сдистальной тракцией при помощи весовой нагрузки сомнительна. Применениеболее точных методов визуализации, таких как компьютерная или магнитнорезонансная томография, как правило, не требуется, однако их используют приподозрении на сочетанную травму [Faruch B.M. et al., 2017]. На снимкахоценивается взаимное расположение акромиона и ключицы, а также клювовидноключичное расстояние, в идеале показатели с обеих сторон должны сравниваться[Groh G.I.
et al., 2016].Предложено большое количество различных классификаций вывихов АКК.До середины 60-х годов прошлого века все повреждения подразделялись на 3степени: ушибы и растяжения связок без смещения дистального конца ключицы;подвывихи и полные вывихи ключицы.В классификации ВОЗ выделен «S 43.1 Вывих акромиально-ключичногосустава» и «S 43.5 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппаратаакромиально-ключичного сустава». Пользование такой классификацией не всегдаудобно, так как вывихи ключицы всегда сопровождаются разрывом связок:акромиально-ключичных, клювовидно-ключичных или их сочетанием.По характеру смещений ключицы различают надакромиальный вывих,когда ключица смещается кверху; подакромиальный вывих, при котором ключицасмещается под акромиальный отросток; подклювовидный вывих – при смещениидистального конца ключицы под клювовидный отросток и надостный вывих, прикотором ключица смещается кзади [Новаченко Н.П., 1960; Корж A.A.
и др., 1980].Вывихи акромиального конца ключицы подразделяют на полный и неполный.При полном вывихе разрываются все связки, при неполном остаётся целойклювовидно-ключичная связка [Новаченко Н.П., 1965].Tossy F. et al. В 1963 г. предложили трехстепенную классификацию вывиховакромиального конца ключицы:241-я степень – повреждения, не сопровождающиеся смещением ключицы(ушибы, растяжения связок, кровоизлияния в сустав и т.д.);2-я степень – подвывих ключицы (разрыв акромиально-ключичных связокбез повреждения клювовидно-ключичных);3-я степень – вывихи ключицы (разрыв всех связок ключично-лопаточногосочленения).Данная классификация не вполне учитывает ряд повреждений важныханатомических образований, к которым можно отнести сухожильную частьволокон дельтовидной и трапециевидной мышц.Rockwood С. et al.
расширили классификацию повреждений КАС взависимости от характера повреждений образующих его структур с I по VI тип. Кповреждениям I степени авторы отнесли все случаи ушибов, растяжений капсулыи связки акромиально-ключичного сустава. При этой степени поврежденияклинически определяется припухлость и болезненность в области КАС.Возможноограничениерентгенографическомдвиженийисследованиииз-заболевыхотмечаетсяощущений.некотороеПриувеличение(расширение) суставной щели, и в дальнейшем может произойти кальцификациядистального конца ключицы.Повреждения II степени характеризуются частичным разрывом капсулы иакромиально-ключичной связки, при этом клювовидно-ключичные связкиостаютсяинтактными.Приосмотреклиническая картинасоответствуетповреждениям I степени, но с более интенсивным болевым синдромом.
В этомслучае КАС остается нестабильным, может быть наблюдаться симптом«клавиши»присравнениисоздоровойстороной.Рентгенологическиопределяется расширение суставной щели, смещение наружного конца ключицывверх при сравнении с рентгенограммой здоровой стороны.При III степени повреждения выявляется разрыв капсулы, акромиальноключичных и клювовидно-ключичных связок с отрывом волокон дельтовидноймышцы. Клинически эта степень характеризуется большей степенью деформациии более четким проявлением других симптомов. Рентгенологически определяется25расширение суставной щели, дистальная часть ключицы находится вышеакромиона.Для IV степени характерно наличие всех признаков, наблюдающихся приповреждениях III степени, при этом добавляется смещение ключицы кзади из-заотрыва волокон трапециевидной мышцы от акромиального конца ключицы.
Этиизменениявыявляютсяприиспользованииэполетнойпроекцииприрентгенографии. На рентгенограммах в прямой проекции нижний крайакромиального конца ключицы находится на уровне с верхним краем акромионалопатки.V степень повреждения характеризуется разрывом всего связочногоаппарата КАС с отрывом сухожильных волокон трапециевидной и дельтовидноймышц от дистальной части ключицы. Клиническим проявлением поврежденийявляются выраженная деформация и другие клинические симптомы. Нарентгенограммах вывихнутый акромиальный конец ключицы значительно вышеакромиального отростка лопатки.VI степень встречается очень редко, такие повреждения могут развиться засчет сильного отведения плеча кнаружи, в результате которого ключица проходитподклювовиднымотросткомирасполагаетсясзадисухожилий,прикрепляющихся к клювовидному отростку лопатки.Учет в рамках тяжести повреждений ключично-лопаточного сочленения,безусловно, влияет на тактику их лечения, при этом, следует отметить, чтоклассификация Rockwood не учитывает такого важного фактора как срок,прошедший с момента травмы.Кожукеев Е.С.
в 1963 г. предложил связывать вид и степень вывиха АКК сосроком момента травмы. Автор различает:1) дисторcии акромиально-ключичного сочленения;2) неполные вывихи.а) свежие до 6 дней;б) несвежие от 6 до 21 дня;в) застарелые – свыше трёх недель;263) полные вывихи:а) свежие до 6 дней;б) несвежие от 6 до 21 дня;в) застарелые – свыше трёх недель.Проводя аналогию вывиха акромиального конца ключицы с вывихом плеча,Краснов А.Ф.
и др. (2003) внесли изменения в учет срока с момента травмы.Согласно классификации этих авторов, свежими считаются повреждениядавностью не более трёх дней. Несвежими признаются повреждения в сроки от 4дней до трёх недель. В качестве застарелых рассматриваются вывихи АККдавностью более 21 дней.Ряд авторов с биомеханических позиций обосновали разделение вывиховключицы в зависимости от срока травмы на 4 вида: свежий вывих – до 5 дней;ранний вывих – 5-14 дней; поздний вывих – 14-30 дней; застарелый вывих –позже 30 дней [El Ghoneimy A.M. et al., 2018].Имеютсясообщенияотом,чтонеобратимыедегенеративно-дистрофические изменения в тканях связочного аппарата КАС начинаютразвиваться в срок после двух недель с момента травмы.Большой вклад в изучение этого вопроса внес Сорокин А.А.
(2008). Прихирургическом лечении повреждений, проводимом на 3-30-е сутки после травмы,автор осуществлял взятие биопсийного материала суставного гиалинового хряща,суставной капсулы, акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок.Морфологическое исследование показало, что к 5-7-м суткам после вывиха АКК вгиалиновом суставном хряще ключицы наблюдалась дистрофия хондроцитов,вплоть до полного их исчезновения. Деструктивные изменения в связочномаппарате и суставной капсуле определялись на 13-15-е сутки после травмы ипроявлялисьпреждевсегоналичиемкровоизлияний,диффузнораспространяющихся на значительные пространства плотно оформленнойсоединительной ткани, связок и фиброзной части суставной капсулы. Нередко вповреждённой ткани акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок27определялись очаги некроза в виде бесклеточных зон, наличие очагов резорбции илизиса продуктов распада.На 21-25-е сутки после травмы отмечено появление лимфогистиоцитарныхинфильтратоввсоставесуставнойкапсулыиплотнойоформленнойсоединительной ткани связок, что свидетельствовало о длительном течениивоспалительного процесса.В настоящее время не вызывает сомнения, что эффективность лечениявывиха АКК зависит от способности тканей связочного аппарата ключичнолопаточного сочленения к репаративной регенерации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
