Диссертация (1140609), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Разрыв этихсвязок приводит к полному вывиху ключицы. Конусовидная связка лежитмедиальнеедистальномутрапециевиднойконцусвязки.ключицы.ОбеПоследняяэтирасположенамощныесвязкиближекпо-разномуориентированы: конусовидная спереди – назад, а трапециевидная изнутри –кнаружи.Клювовидно-ключичная связка (lig. coracoclaviculare) соединяет нижнююповерхность акромиального конца ключицы и клювовидный отросток лопатки. Вней различают две части: трапециевидную (lig.
trapezoidum), более мощную,занимающуюлатеральноеположение,иконусовидную (lig.conoideum),находящуюся медиальнее первой. Трапециевидная связка имеет четырёхугольнуюформу, начинается от костного гребешка на нижней поверхности ключицы, нарасстоянии 15-17 мм от суставной поверхности ключицы.
Трапециевидная связкарасполагается косо к оси ключицы. Волокна трапециевидной связки идут отключицы медиально вниз под углом 30-35° к клювовидному отростку лопатки,передние пучки этих волокон прикрепляются на расстоянии 15-20 мм от еговерхушки. Длина этой связки составляет 25-30 мм, а ширина – 12-15 мм.Конусовидная связка (lig. conoideum) – треугольной формы, располагаетсяво фронтальной плоскости, идет вверх от задней и медиальной поверхности17основания клювовидного отростка и, веерообразно расширяясь, прикрепляется кзадней и нижней поверхности ключицы в области клювовидной бугристости.Длина её в среднем составляет 15-20 мм, ширина – внизу 5-7 мм, вверху – 10-15мм.
Cредняя длина конусовидной связки составляет 1,1-1,6 см, ширинаприкрепления на ключице – 2,1-2,7 см, а на клювовидном отростке – 0,9-1,2 см.Трапециевидная и коническая части связки сходятся у клювовидного отросткалопатки под углом. Клювовидно-ключичная связка прикрепляется к нижнейповерхности ключицы на расстоянии 1,3-2,4 см от наружного конца ключицы.Ключично-акромиальныесвязкиобеспечиваютгоризонтальную,аключично-клювовидные – вертикальную стабильность в суставе. Кроме того,конусовидная и трапециевидная связки по-разному реагируют на направлениесмещений: конусовидная, в основном, сдерживает переднее и верхнее, атрапециевидная – задние смещения ключицы.В экспериментальном исследовании Debski R.E.
et al. (2000) производилизамещение обеих ключично-клювовидных связок одной системой, в результатечего в ряде случаев сохранялась передне-задняя нестабильность в ключичноакромиальном суставе. Этот факт необходимо учитывать только при выбореоперативного метода лечения застарелых вывихах акромиального конца ключицы[Калинский Е.Б. и др., 2014].Кроме вышеописанного связочного аппарата, укрепляющего акромиальноключичный сустав, имеется ещё три собственные связки лопатки. Клювовидноакромиальная связка идёт от переднего края акромиального отростка кклювовидному отростку лопатки. Эта связка образует свод над плечевымсуставом.
Верхняя поперечная связка лопатки соединяет край лопаточнойвырезки, превращая его в отверстие, через которое проходит надлопаточный нерв.Нижняя поперечная связка лопатки идет от основания акромиального отростка кзаднему краю впадины, пересекая при этом шейку лопатки. В щели под этойсвязкой проходят ветви a. suprascapularis.Удержаниюключицывправильномположенииспособствуетмежключичная связка, которая проходит через яремную вырезку рукоятки18грудины и очень туго натянута.
Наряду с клювовидно-ключичными связками этоанатомическое образование способно удерживать ключицу в горизонтальномположении.ОсновныединамическиестабилизаторыКАС–дельтовиднаяитрапециевидная мышцы. Суставная капсула в основном защищает ключицу отпатологической подвижности в передне-заднем (горизонтальном) направлении,линия ее прикрепления к ключице располагается на расстоянии 16-20 мм отсустава, этот участок ключицы может быть резецирован при застарелых разрывахсвязок без развития выраженной передне-задней нестабильности.Для КАС характерно развитие трех видов нестабильности: горизонтальной(передне-задней), вертикальной (верхне-нижней) и комбинированной, в техслучаях, когда дистальный конец ключицы перемещается в разных плоскостях.Статические стабилизаторы (связки) играют разную роль в предотвращениисмещения ключицы. Так, верхняя ключично-акромиальная связка обеспечивает56% защиты от заднего смещения, а задняя связка – только 25%.
По даннымFukuda K. et al. (2001), ключично-акромиальные связки обеспечивают 89%защиты от задних и 68% от верхних незначительных смещений.Клювовидно-ключичные связки предотвращают смещение ключицы вверх.В норме расстояние между клювовидным отростком и ключицей составляет 1,11,3см.Измерениеэтогорасстоянияимеетбольшоезначениедлядифференциальной диагностики полного вывиха и подвывиха ключицы.
Обеклювовидно-ключичные связки являются также стабилизаторами ключичногрудинного сустава, предотвращая смещение ключицы в этом суставе книзу.Кроме того, эти образования играют роль важнейших вторичных стабилизаторовплечевого сустава, поскольку предотвращают преимущественно передне-верхнеесмещение головки плеча при повреждениях ротационной манжеты [Faria R.S. etal., 2015].Как было отмечено выше, Debski R.E. et al.
(2000) в эксперименте показали,что при пересечении ключично-акромиальных связок, нагрузка на клювовидноключичные связки резко возрастает, тем не менее эти связки способны19предотвращать передне-задние смещения ключицы, а также обеспечиваютсинхронность ротации лопатки и ключицы при движениях в плечевом суставе.При подъеме верхней конечности ключица приподнимается на 35° и ротируетсяна 40-50°. При полном отведении руки ключица ротируется кверху, лопатка –книзу. При приведении и разгибании плеча смещение ключицы кпереди и кзадидостигает 35°.
Все эти ротационные движения также координируют клювовидноключичные связки.Перечисленные особенности биомеханики необходимо учитывать приоперациях, направленныхна восстановление стабильностив ключично-акромиальном суставе. Эти характеристики также объясняют высокую частотунеудачных результатов хирургического лечения травм КАС, в частности, в видесмещений и переломов фиксаторов.1.2 Механизмы повреждения ключично-акромиального сочлененияОписано 2 типа повреждений КАС: прямой и непрямой. В структуребытовых травм преобладает непрямой тип, тогда как при спортивных травмах ненаблюдается преобладания какого-либо типа повреждения.При прямом механизме вывиха повреждающее усилие прилагаетсянепосредственно к акромиальному отростку суставного отдела лопатки и кплечевомусуставувнаправлениисверхувниз.Наиболеечастымитравмирующими факторами являются падение или удар по задне-верхнейповерхности плечевого сустава, а также резкий рывок за руку вниз. При этомлопатка вместе с ключицей и плечом опускается до упора ключицы в первоеребро.
Образуется рычаг первого рода с осью вращения в грудино-ключичномсуставе.Подвлияниемопорыввидепервогоребраключицарезкоостанавливается, а продолжающееся движение плеча и лопатки определяет тусилу, которая разрывает капсулу и связки сустава.При прямом механизме травмы связки рвутся последовательно: сначалаключично-акромиальные, затем – ключично-клювовидные, в последнюю очередь20может происходить, отрыв фасции дельтовидной и трапециевидной мышц.
Какпрямой, так и непрямой механизмы травмы могут сопровождаться какнадакромиальным вывихом, так и переломом дистального конца ключицы.Непрямой механизм вывиха АКК характерен, как правило, для падений сопорой на вытянутую руку, а также сдавления грудной клетки с боков, чтонередко наблюдается при ДТП. При этом вектор повреждающей силы проходитчерез суставную поверхность лопатки вдоль проксимального отдела ключицы. Вто время как мощные связки грудино-ключичного сустава обеспечиваютустойчивость ключицы, лопатка, лишённая подобного упора, под влияниемдействующей силы смещается к срединной линии и ротируется кнутри. Припреодолении сопротивления связочного аппарата акромиально-ключичногосочленения наступает вывих.По мнению большинства авторов, условием полного вывиха являетсясочетание разрыва акромиально-ключичных и полного разрыва клювовидноключичных связок.
Rosenorm M., Pedersen E. (1974) на основании изучениянеповреждённых плечевых суставов на трупах пришли к выводу, что смещение вакромиально-ключичном суставе может произойти и с частичным повреждениемклювовидно-ключичнойсвязки.Авторыотсекалидельтовиднуюитрапециевидную мышцы от ключицы, пересекали акромиально-ключичныесвязки и рассекали суставную капсулу, оставляя неповрежденными клювовидноключичные связки. При этом ключица смещалась вверх не более чем на 0,5-1 см.В то же время перечисленные повреждения приводили к выраженной переднезаднейнестабильности.Придополнительномпересеченииклювовидно-ключичных связок смещение ключицы вверх достигало 2,5 см.В результате травмы ключица, по своему анатомическому расположениюможет смещаться относительно акромиона лопатки в четырёх различныхнаправлениях: вверх, под гребень лопатки, под акромиальный и клювовидныйотростки.Приэтомкаждомусмещениюсоответствуетсвоймеханизмтравмирующего фактора.
По данным литературы, чаще всего встречаютсяверхние – надакромиальные вывихи.21Подакромиальныевывихинаблюдаютсякрайнередкоиявляютсярезультатом как прямого, так и непрямого механизма травмы, а также действиябольшой силы в направлении вниз. При этом разрываются все связки, иакромиальный конец ключицы надвигается на лопатку. По данным КожукееваЕ.С. (1963), этот вывих возможен только в момент травмы при действии двух сил:одной – сверху-вниз на ключицу, другой – снизу-вверх на лопатку. Помимо этого,в момент травмы необходимо отведение плеча.Подклювовидный вывих встречается только у пожилых людей и возникаетпри действии большей силы на ключицу сверху вниз. При этом акромиальныйконец ключицы смещается под клювовидный отросток лопатки [ШимбарецкийА.Н., 1965].Надостный вывих возникает в результате прямого действия силы наакромиальный конец ключицы спереди назад.
При этом АКК смещается кзади поотношению к акромиальному отростку лопатки, будучи прикрытым пучкамитрапециевидной мышцы, образует резкий выступ над остью лопатки. В доступнойнам литературе имеются немногочисленные сообщения об этих вариантахповреждений КАС.1.3 Клинические проявления и классификация вывихов акромиальногоконца ключицыТипичной жалобой при рассматриваемой травме является боль в областиакромиально-ключичного сустава, возникающая после падения на плечо.
Больнередко сопровождается отеком тканей, характерным является выступаниелатеральной части ключицы. Болевой синдром приводит к ограничениюподвижности плеча, что отмечается при регулярной физической активности изанятиях спортом [Li X. et al., 2014]. Хроническая нестабильность акромиальноключичного сустава приводит к значительному нарушению функции верхнегоплечевого пояса, мышечной слабости, дискинезии лопатки, субъективному22ощущению тяжести травмированной конечности и боли при приведении вгоризонтальном положении [Modi C.S. et al., 2013].Изучение анамнеза и физикальное обследование пострадавшего дают, какправило, необходимую информацию для постановки диагноза. Пациентыотмечают частые падения на плечо или столкновения, боль локализуется вобластиакромиально-ключичногосуставаи,внекоторыхслучаях,трапециевидной мышцы (восходящей части). В ряде случаев больные жалуютсяна отеки, которые могут быть обнаружены при обследовании.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
