Диссертация (1140609), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Н.И. ПироговаМинздрава России (19 октября 2018 г.).Личныйвкладавтора.Авторсамостоятельнопровеланализотечественной и зарубежной профильной научной литературы для обоснованияцели и задач диссертационного исследования. В ходе клинической части работыавтором были отобраны профильные пациенты, автор лично выполнил 100%операций при лечении больных основной группы и 30% операций в контрольнойгруппе, проводил контрольные осмотры пациентов во все сроки наблюдения.Автор принимал активное участие в подготовке научных публикаций и заявки дляполучения патента, выступал с научными докладами по результатам проведенныхисследований. Им также были сформулированы выводы и практическиерекомендации диссертационной работы, написан текст диссертации.Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 6работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в список, утвержденныйВАК при Минобрнауки России, также патент на изобретение РоссийскойФедерации № 2636856 от 28.11.2017.Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научныеположения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.15 –травматология и ортопедия.Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав,заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,включающего 215 источников, из них 45 отечественных и 170 зарубежныхавторов. Текст диссертации изложен на 157 страницах, иллюстрирован 93рисунками, 7 таблицами.13ГЛАВА 1СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХОВАКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ (обзор литературы)Вывихи акромиального конца ключицы (АКК) составляют от 7,0 до 26,1%всех вывихов, на долю этих травм приходится более 10-12% в структуре остройтравмы плечевого пояса, которой вывихи АКК занимают третье место послевывих локтевого и лучезапястного суставов. Чаще всего пострадавшие –мужчины, моложе 30 лет, занимающиеся контактными видами спорта [Beitzel K.et al., 2013; Adam F.F., Farouk O., 2004]. Травма обычно возникает как результатдействия силы на плечевой пояс, при падении с велосипеда или при столкновенииво время занятий контактными видами спорта.
Давление на плече-лопаточныйкомплекс приводит к разрыву акромиально-ключичной и клювовидно-ключичнойсвязок [Tischer T. et al., 2009].К настоящему времени предложено более 270 методов лечения вывиховэтой травмы, при этом частота неудовлетворительных исходов лечения АКК сиспользованием консервативных методов лечения достигает 40-72%, приприменении хирургического лечения величина этого показателя составляет 16,535,2%. Абсолютное количество пострадавших с этой травмой составляют лица ввозрасте от 2 до 45 лет, для которых характерен высокий уровеньпрофессиональной и социальной активности [Dunphy T.
et al., 2016].1.1 Анатомо-биомеханические особенности ключично-акромиальногосочлененияАнатомо-физиологические особенностей соединения ключицы и лопатки,обеспечивающего объем, амплитуду и свободу движений в плечевом суставе, взначительноймереопределяютособенностиимеханизмвозникновенияповреждений ключично-акромиального сочленения (КАС). АКК и акромиальныйотросток лопатки связаны между собой ключично-акромиальным суставом14(сочленением), который имеет 6 степеней свободы движений в передне-заднем иверхне-нижнем направлениях.КАС имеет относительно слабую капсулу, покрытую синовией и мощноехрящевое образование – внутрисуставной диск, который с возрастом (послесорока лет) подвергается значительной дегенерации.
В ряде случаев диск можетотсутствовать. В большинстве случаев диск исходит из верхнезаднего отделакапсулы и имеет форму клина, обращенного верхушкой книзу.Акромиально-ключичный сустав образован двумя тонкими хрящевымисуставными поверхностями и состоящим из волокнистой хрящевой тканименископодобным диском. Размеры КАС вариабельны и составляют в среднем199 мм, ширина суставной щели составляет от 1 до 5 мм, у мужчин – до 6 мм, уженщин – до 9 мм. Плоскость щели КАС расположена по сагиттальной линии.Urist M.R.
(1946; 1959) описал три различных формы угла наклона в КАС. В 21%случаев суставные поверхности являются дисконгруэнтными. Обе суставныеповерхности покрыты хрящом, толщина которого максимальна на акромиальномотростке лопатки. Верхний край АКК в норме может располагаться вышеплечевого отростка лопатки. Возможно расхождение суставных поверхностей до1 см, что рассматривается как вариант нормы.В КАС возможны лишь скользящие и ротационные движения, которыемогут осуществляться вперёд и назад, вверх и вниз.
Амплитуда ротационныхдвижений, составляет 45°, движений в вертикальной плоскости – до 15°, всагиттальной плоскости – до 19°, во фронтальной – до 29°. В настоящее времявышеуказанные биомеханические особенности сустава играют важную роль привыборе подходов к лечению, в частности, определяя приоритет использованиединамических методов фиксации по отношению к ригидным.Стабилизация КАС осуществляется статическими и динамическимистабилизаторами. К статическим относятся: связки между акромиальнымотростком и ключицей, между ключицей и клювовидным отростком лопатки,связкамеждуакромиальнымиклювовиднымотростками.Последняя15прикрепляется к передней поверхности акромиона, где нередко образуетсякостная шпора (остеофит), являющаяся причиной импинджмент-синдрома.Выделяют четыре ключично-акромиальные связки: верхнюю, нижнюю,переднюю и заднюю.
Верхняя связка более мощная, передние пучки её волоконимеют длину до 5 мм, задние – до 20 мм. Нижняя связка слабее, чем верхняя, ипредставляет собой узкую полоску в переднем отделе сустава, которая состоит изпоперечно идущих волокон, укрепляющих снизу его капсулу. Акромиальноключичные связки препятствуют смещению ключицы вверх и, как правило, притравмах повреждаются в первую очередь. Повреждения этих связок при целостиклювовидно-ключичных связок ведут к подвывиху в суставе [Кавалерский Г.М.
идр., 2008; Фёдоров А.С. и др., 2012].Капсула или акромиально-ключичная связка и внекапсулярные связкиобеспечивают статическую стабильность. Физиологические векторы воздействияи вес верхней конечности оказывают на сустав нагрузку в вертикальной,переднезадней и аксиальной плоскостях акромиально-ключичного сустава.Согласно исследованиям, выполненным на трупном материале, акромиальноключичная связка обеспечивает от 20 до 50% сопротивления к миграции вверх и90% сопротивления к передне-заднему смещению.Медиальная часть клювовидно-ключичной связки образована конусовиднойсвязкой, латеральная – трапециевидной связкой.
Их роль заключается вограничении смещения плече-лопаточного комплекса в медиальном направлениии книзу по отношению к ключице [Mazzocca A.D. et al., 2008]. Конусовиднаясвязка прикрепляется к заднемедиальной поверхности ключицы, как правило, в4,5 см от акромиально-ключичного сустава (47,2 мм у мужчин и 42,8 мм уженщин) [Rios C.G. et al., 2007]. Она натягивается при смещении ключицы кверхуилисмещениилопаткикнизу.Трапециевиднаясвязкаприкрепляетсяпроксимально к переднелатеральной поверхности приблизительно в 2,5 см отсустава (25,4 мм у мужчин и 22,9 мм у женщин). Эта связка натягивается присмещении плече-лопаточного комплекса в медиальном направлении, т.е. присдавленииакромиально-ключичногосустава.Дельтотрапециальнаяфасция16обеспечивает динамическую стабилизацию акромиально-ключичного сустава,особенно в области передне-латерального прикрепления дельтовидной мышцы.Верхняя связка дополнительно усилена волокнами фасции дельтовидной итрапециевидной мышц.
Дельтовидная мышца тянет ключицу в каудальномнаправлении, укрепляя передний край сустава. Трапециевидная мышца тянетключицу в краниальном направлении, и своим толстым сухожилием фиксируетключицу к акромиальному отростку и к ости лопатки, тем самым препятствуя еекраниальному вывиху. Кроме того, эта мышца играет роль суставной мышцы –при поднятии руки тянет акромиально-ключичную связку, суставную сумку идиск в краниальном направлении, предупреждая тем самым их ущемление.Наиболее мощными являются трапециевидная и конусовидная связки,располагающиеся между клювовидным отростком и ключицей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
