Диссертация (1140609), страница 20
Текст из файла (страница 20)
При разработке этого метода были учтены возможные ошибки, чтопозволило нам полностью исключить тактические и технические ошибки.Однопучковая малоинвазивная реконструкция ключично-акромиальногосочленения была описана в 2007 г. в журнале «Arthroscopy The Journal ofArthroscopic and Related Surgery», в 2009 г. мы начали применять методику вРоссии.
Разумеется, даже у авторов методики не было возможности отследить ипроанализировать результаты и описать ошибки и осложнения. Перед началомработы была проведена консультация с авторами этой методики – проф. В.Петерсоном и И. Зантопом, наши специалисты проходили мастер-класс под ихруководством, а также ассистировали им во время проведения операции.Выполненный анализ ошибок, допущенных в ходе лечения, позволилпредложить пути их профилактики, что в свою очередь позволило избежатькаких-либоМИРКАС.ошибокприразработкеоперативнойтехникидвухпучковой128ЗАКЛЮЧЕНИЕВывихи акромиального конца ключицы (АКК) составляют от 7,0 до 26,1%всех вывихов и более 10% всех случаев острой травм плечевого пояса, занимаятретье место после вывихов в локтевом и лучезапястном суставах [Гришанин О.Б.и др., 2015; Рахимов С.К.
и др., 2017; Федоров А.С. и др., 2012; Chaudhury S. et al.,2018; da Silva R. C. et al., 2017]. Социальная важность этого поврежденияобусловливает тот факт, что подавляющее большинство пациентов – этопрофессионально и социально активные лица в возрасте от 25 до 45 лет.Основное влияние на механизм возникновения повреждений и их характер включично-акромиальном сочленении оказывает ряд специфических анатомофизиологических особенностей соединения ключицы и лопатки, котороепредставляет собой связующее звено верхней конечности с туловищем,обеспечивающее объем, амплитуду и свободу движения в плечевом суставе. Всвязи с этим особенности биомеханики необходимо учитывать при операциях,направленных на восстановление стабильности в ключично-акромиальномсуставе.
Кроме того, они объясняют частые неудачи этих вмешательств в видесмещений и переломов фиксаторов и т.п.В литературе описано 2 типа повреждений: прямой и непрямой. Нашеисследование показало, что в структуре бытовых травм преобладает непрямойтип. При спортивных травмах преобладание какого-либо типа, как правило,отсутствует.К настоящему времени предложено более 270 консервативных и более 100оперативных методов лечения вывихов АКК. Такое многообразие, обусловленноеанатомо-биомеханическими особенностями АКС, свидетельствует об отсутствиинадёжного способа лечения этих повреждений, удовлетворяющего хирурговкачеством фиксации ключицы, отсутствием осложнений и ограничений функцийверхней конечности. Применение жестких имплантатов (ригидных методик)является фактором, способствующим развитию осложнений после оперативноголечения вывихов АКК.
В то же время метод малоинвазивной реконструкции129позволяет восстановить анатомические соотношения в КАС, не препятствуяфизиологической подвижности ключицы в рамках последнего. Принципиальнаяоснова метода состоит в формировании нитевого серкляжа между ключицей иклювовидным отростком лопатки на опорных площадках (flipptack), введенныхчерез высверленные каналы, соответственно в ключице и клювовидном отростке.В 2005-2016 гг. на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии ивоенно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова находилось на лечении 465пациента со свежими вывихами АКК.Пациенты были разделены на 2 группы, при этом в основную группу вошли264 больных, в лечении которых была применена методика малоинвазивнойреконструкции ключично-акромиального сочленения одно- и двухпучковойтехниками.
В контрольную группу был включен 201 пациент, в лечении которыхбыл применен метод ригидной фиксации КАС – фиксация крючковиднойпластиной.Результаты, полученные в ходе выполнения исследования показалипреобладание повреждений КАС в возрастной группе от 20 до 50 лет – 328больных (95,1%). Травмы чаще получали пациенты мужского пола, чтоподтверждает актуальность выбранной темы, поскольку повреждениям АКС восновном подвержены физически и профессионально активные лица наиболеетрудоспособного возраста.В нашей работе мы использовали классификацию вывихов АКК,предложенную Rockwood.
С нашей точки зрения – это наиболее полнаяклассификация, достоверно отражающая характер повреждения связочныхстабилизаторов и степень смещения акромиального конца ключицы.Как правило, причиной диагностических ошибок являются не толькосложности обследования пациентов, особенно в остром периоде травмы, но ипогрешности в тактике и технике выполнения клинических тестов. С нашей точкизрения целенаправленное исследование КАС позволяет в большинстве случаевсвоевременно диагностировать повреждения тех или иных анатомическихструктур, но и предположить характер их повреждения.130Значительные трудности представляла диагностика повреждений КАС востром периоде травмы после 12 часов с момента получения травмы.
Так, в 62,1%случаев эти сложности были связаны с рядом общих для повреждений надплечьясимптомов, таких как, боль и рефлекторный гипертонус мышц, ограничениедвижений в плечевом суставе и другие. С нашей точки зрения, оптимальнымсроком для диагностики свежих повреждений КАС являются первые 12 часов смомента травмы.Осмотр пострадавших необходимо проводить в положении стоя приобязательномсравнениисоздоровымнадплечьем.Рентгенологическоеисследование следует проводить в положении стоя с опущенными вдоль теларуками.Для сравнительной оценки и более точной дифференцировке степениповреждения КАС необходимо выполнять рентгенограммы обоих ключичноакромиальных сочленений в проекции Zanca.Необходимость выполнения МРТ, КТ, УЗИ связана с редкими для даннойпатологиитрудностямипостановкидиагнозаилиотсутствиемдругихинструментальных методов обследования.На протяжении ряда лет в клинике неоднократно менялись подходы клечению больных со свежими вывихами АКК, что было связано с разработкойновыхоперативныхметодик,металлическихфиксаторов,изменениямипринципов реабилитационного лечения и другими факторами.Намиразработаналгоритмлечениякаждоготипаповреждения.Проведенное исследование показало, что для 1-2-го типа повреждений приемлемоконсервативноетейпирования,лечение.Припозволяющимэтомиспользоваликупироватьболевойсовременныйсиндром,методограничитьнежелательные движения в плечевом суставе и создать условия для полноценнойрегенерации поврежденных связочных стабилизаторов ключицы.
По нашемумнению, данный метод иммобилизации является наиболее оптимальным методомиммобилизации в условиях современного мегаполиса.131Третий тип повреждения у профессионально и социально активныхпациентов в возрасте до 50 лет, а также четвертый и пятый типы у всех категорийпациентов мы считаем прямым показанием к оперативному лечению. С 2009 г. набазе на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУВО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России мы стали применять методминиинвазивной реконструкции в практике лечения свежих повреждений АКС.
Втечение прошедшего периода на основании результатов проведенного анализабыли учтены ошибки и осложнения применения данного метода оперативноголечения и усовершенствована техника операции, что позволило упроститьнекоторые этапы операции, а также минимизировать риск возникновениятехнических ошибок. Результаты исследования показали, что данный методцелесообразно применять только при 3-м типе вывиха. С 2011 г.
для пациентов сповреждениями 4-го и 5-го типов применялась разработанная нами двухпучковаямалоинвазивная реконструкция ключично-акромиального сочленения, этапыкоторой подробно описаны в данной работе. Нами были систематизированытехнические и тактические ошибки, допущенные в ходе исследования,разработаны меры их профилактики.
Определены показания и противопоказанияк оперативному лечению методом малоинвазивной реконструкции КАС одно- идвухпучковой техниками. Разработан метод функциональной реабилитации,позволяющий учитывать индивидуальные особенности каждого пациента.На этом клиническом материале проанализированы результаты леченияпациентов с вывихом АКК, при этом отдалённые результаты в сроки до 5 летбыли изучены нами у 264 больных основной группы и у 201 больногоконтрольной группы. 290 пациентов были обследованы в клинике, остальныеответили на вопросы в письменной форме или по телефону.Субъективныеощущенияпациентовистепеньфункциональноговосстановления плечевого сустава были зафиксированы и оценены в соответствиис положениями шкалы DASH.Объективные показатели оценивали, основываясь на жалобах больных, приэтом учитывали:132– наличие и характер болевого синдрома, который оценивался по опросникуVAS – психологический тест, основанный на субъективной оценке пациентомсвоих ощущений (Приложение А);– остаточную деформацию АКК;– амплитуду движений в плечевом суставе;– функциональную способность верхней конечности;–результатыклиническихтестов(симптом«клавиши»)ирентгенологических (конгруэнтность сустава) методов исследования.Результаты были квалифицированы как хорошие, удовлетворительные инеудовлетворительные.Анализ показал, что доля хороших результатов в основной группе составила84% (223 пациента).
Средний балл по шкале DASH составил 82,9±13,1 балла(диапазон 45–115). Значение показателя шкалы VAS составило 1,0±0,6 (диапазон0–2). Следует также отметить, что 87% хороших результатов в основной группенаблюдались у пациентов, которые были прооперированы в первые 5 суток послетравмы, тогда как в других группах в этот срок было прооперировано только 27%пациентов. Таким образом, результаты лечения во многом зависели от времени,прошедшего с момента травмы до начала лечения. При больших сроках с моментатравмызначенияпоказателей,характеризующихисходылечения,былисвидетельствуют,чтостатистически значимо ниже.Результатыклиническихисследованийразработанный нами алгоритм диагностики позволяет снизить до минимумачастоту диагностических ошибок.
Алгоритм лечения свежих вывихов АККпозволяетвыбратьоптимальнуютактикулечения.Разработанныеиапробированные в работе техники миниинвазивной реконструкции ключичноакромиального сочленения, не нарушающие биомеханику АКС, являютсяоптимальным методом стабильной фиксации. Предложенный нами комплексвосстановительного лечения позволяет максимально быстро достигнуть хорошихфункциональных результатов.133ВЫВОДЫ1. При оценке исходов лечения у больных контрольной группы лишь в 56%случаев получен хороший результат, в 34% – удовлетворительный, в 17% –неудовлетворительный результат. Причиной явилось использование во времяоперативноголеченияригидногометода(крючковиднойпластины),неучитывающего биомеханику сочленения.2. Валгоритмдиагностикивостромпериодетравмывключеныклинические тесты, новые рентгенографические проекции и другие современныелучевые методы диагностики, направленные на выявление и установлениястепениповрежденияКАС.Алгоритмпозволяетдостоверновыявлятьповреждения КАС и проводить дифференциальную диагностику с патологиейплечевого сустава.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
