Автореферат (1140608), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Следует отметить что 78% таких исходов были полученыпри использовании однопучковой МИРКАС у пациентов с IV и V степени вывиха, что подтвердилинецелесообразность использования однопучковой методики при 4-5-м типах повреждения. Всеосложнения при использовании однопучковой техники при III типе были связаны с техническимиошибками во время оперативного лечения.18Таблица 3 – Суммарное количество удовлетворительных и неудовлетворительных результатовпри применении одно - и двухпучковой МИРКАС в зависимости от степени вывиха поклассификации RockwoodIIIIVVИтогоабс/%абс/%абс/%абс/%Однопучковая МИРКАС6/18%8/23%19/55%34/96%Двухпучковая МИРКАС001/3%1/3%Степень вывиха по классификации RockwoodОтдаленные результаты оперативного лечения свежих вывихов акромиального концаключицы представлены в таблице 4.Таблица 4 – Отдаленные результаты оперативного лечения свежих вывихов акромиальногоконца ключицыРезультатОсновная группа, абс (%)Контрольная группа, абс (%)Хороший223 (84%)113 (56%)Удовлетворительный26 (10%)68 (34%)Неудовлетворительный15 (6%)34 (17%)264 (100%)201 (100%)Итого:Доля хороших результатов в основной группе в отдаленном периоде близка к значениюсоответствующего показателя в ближайшем послеоперационном периоде (84%).
В контрольнойгруппе количество хороших результатов в отдаленном периоде снизилось на 1% по сравнению срезультатами ближайшего периода и составило 55% и 15% соответственно. Также на 3%снизилосьотносительноеколичествохорошихрезультатоввосновнойгруппе,аудовлетворительных и неудовлетворительных, напротив, увеличилось соответственно на 2% и1%.У двух пациентов основной группы с неудовлетворительным исходом лечениядиагностированы рецидивы вывиха, которые мы связываем с повторными травмами.В основной группе средний балл по шкале DASH составил 82,9±13,1 (диапазон 45–115),значение показателя шкалы VAS составило в основной группе 0,8±1,8 (диапазон 0–2).
Упациентов контрольной группы средний балл по шкале DASH составил 85,1±14,2 (диапазон 40–120), значение показателя шкалы VAS – 2,2±3,4 (диапазон 1–5). При сравнении отдаленныхрезультатов оперативного лечения свежих вывихов акромиального конца ключицы выявлены19значимые межгрупповые различия (значение t-критерия составило соответственно 2,03 и 2,72,p<0,05 и p<0,01).Втаблице5представленасуммарнаячастотаудовлетворительныхинеудовлетворительных результатов при применении одно- и двухпучковой техники взависимости от степени вывиха по классификации Rockwood.Таблица 5 – Количество удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в сумме приприменении однопучковой и двухпучковой МИРКАС в зависимости от степени вывиха поклассификации RockwoodIIIIVVИтого,абс./%абс./%абс./%абс./%Однопучковая МИРКАС7/18%9/22%25/61%40/96%Двухпучковая МИРКАС001/3%1/3%Степень вывиха по классификации RockwoodВ обеих группах, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах количество хороших иудовлетворительных исходов, учитывающих косметический вид деформации, было сходным.Это позволяет нам предположить, что для пациента косметическая деформация является менееважной по сравнению с функциональной составляющей результата лечения.В основной группе в результате лечения основные рентгенологические показатели,характеризующие конгруэнтность сустава, статистически значимо оставались на прежнемуровне по сравнению с соответствующими значениями в послеоперационном и ближайшемпериодах.Следует также отметить, что 87% хороших результатов в основной группе наблюдалисьу пациентов, которые были прооперированы в течение первых 5 суток после травмы (таблица6).
Лишь 27% пациентов других групп были прооперированы в эти сроки. Таким образом,результаты лечения во многом зависят от срока от момента травмы до начала лечения.Таблица 6 – Результат лечения в зависимости от сроков оперативного леченияРезультат леченияСрок оперативного лечения после травмыДо 5 дней5–11 дней11–14 днейХороший87%64%51%Удовлетворительный10%30%40%Неудовлетворительный3%6%9%20На заключительном этапе работы были проанализированы ошибки и осложнения,которые были выявлены в ходе проведенного исследования, а также пути их профилактики.При использовании двухпучковой методики развилось только одно осложнение в видеинфицирования раны.
С учетом того, что двухпучковая методика была разработана с учетомтактических ошибок применения однопучковой методики, были исключены и тактическиеошибки при использовании двухпучковой методики.Анализ позволил выявить ряд ошибок, допущенных в ходе лечения больных,включенных в исследование, в частности фиксация опорной площадки осуществлялась внеканала клювовидного отростка, в мягких тканях, несмотря на то, что данный тест проводилсяинтраоперационно, его результаты не позволили заподозрить никаких нарушений.
Дляизбежания этой ошибки мы рекомендуем использовать сверло 4,3 мм. Исследование показало,что весьма важным является определение места высверливания канала в клювовидномотростке.Нарушениетехникиоперации,вчастностивыборнеправильногоместавысверливания, может привести к подвывиху ключицы кпереди и перераспределению нагрузкина нить, что может явиться причиной перетирания нити вследствие трения о кость.
Каналнеобходимовысверливатьуоснованияклювовидногоотросткамеждупроекциямиприкрепления конической и трапециевидной связок.Большое значение имеет правильность высверливания канала и в ключице. Так, неверновысверленный канал, а в дальнейшем фиксация flipptack на ключице и стягивание системымогут привести к невозможности вправления, в случае если канал высверлен не в проекцииприкрепления конической и трапециевидной связки. Особенно это актуально у пациентов с Vтипом повреждения по Rockwood.Установка опорной площадки близко к ключично-акромиальному суставу, приводит ксложностям, нередко и к невозможности интраоперационного вправления ключицы.
Воизбежание таких осложнений следует пальпаторно нащупать бугристость на ключице, местприкрепления клювовидно-ключичной связки (обеих порций). Каналы должны располагаться впроекциях прикрепления связок, что исключит технические сложности при интраоперационномустранении вывиха.Подобные ошибки были допущены в 12,5% (33 пациента) случаев, всех этих пациентовнеобходимо было оперировать в положении лежа на операционном столе. Тем не менее, этообстоятельство не повлияло на исход лечения, у всех этих пациентов результат был расцененкак хороший.В исследовании не было зафиксировано ни одного случая нейрососудистых нарушений вверхней конечности. Гетеротипическая оссификация была зафиксирована у 21 (8%) пациента,посттравматический артроз у 19 (7,3%) больных.21ВЫВОДЫ1. При оценке исходов лечения у больных контрольной группы лишь в 56% случаевполучен хороший результат в 34% – удовлетворительный, в 17% – неудовлетворительныйрезультат.
Причиной явилось использование во время оперативного лечения ригидного метода(крючковидной пластины), не учитывающего биомеханику сочленения.2. В алгоритм диагностики в остром периоде травмы включены клинические тесты,новые рентгенографические проекции и другие современные лучевые методы диагностики,направленные на выявление и установления степени повреждения КАС. Алгоритм позволяетдостоверно выявлять повреждения КАС и проводить дифференциальную диагностику спатологией плечевого сустава.3. Показаниями к оперативному лечению являются все свежие вывихи акромиальногоконца ключицы 3-го, 4-го, 5-го типа по классификации Rockwood.
Применение системыхирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы с использованиеммалоинвазивных одно- и двухпучковых реконструкций ключично-акромиального сочлененияпозволяет полностью восстановить функции плечевого сустава в 95% случаев.4. Однопучковая МИРКАС показана при вывихах III степени по классификацииRockwood. Выполнение операции в первые 5 суток после травмы привело к хорошимрезультатам в 98% случаев. Выполнение однопучковой МИРКАС. В более поздние сроки (6–10суток и 11–14 суток) приводило к хорошим результатам (87% и 51% соответственно), поэтомупри отсроченных операциях (после 5 суток) показано выполнение двухпучковой МИРКАС.5.
Двухпучковая МИРКАС показана при вывихах IV-V степени по классификацииRockwood. Выполнение операции при свежих вывихах акромиального конца ключицы привелок хорошим результатам в 98,9% случаев и не зависело от срока давности травмы (до 14 суток).6. Разработанный алгоритм послеоперационной функциональной реабилитации больныхс вывихом акромиального конца ключицы, включающий иммобилизацию оперированнойконечности в течении до 6 недель, с сохранением движений в локтевом суставе и последующимукреплением трапециевидной и дельтовидной мышц (динамических стабилизаторов КАС),позволяет в ранние сроки полностью восстановить объём движений в плечевом суставе (от 6 до10 недель).7. Ошибки были разделены нами на две группы: тактические и технические. В основнойгруппе неудовлетворительные исходы преимущественно связанны с техническими ошибками входе оперативного лечения. Для предотвращения этих ошибок необходимо соблюдатьправильную этапность оперативного лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
