Автореферат (1140608), страница 3
Текст из файла (страница 3)
У 83% больных, включенных в настоящее исследование, данная проекция позволиласвоевременно и правильно диагностировать вывих АКК.У 72% больных для дифференциальной диагностики 2 и 3 степени повреждения КАСбыла выполнена рентгенография с нагрузкой (груз 3–5 кг в каждую руку). Также выполнялисьрентгенограммы обоих КАС в прямой проекции и/или в проекции Zanca. Как правило, настороне повреждения выявлялось расширение суставной щели (2-я степень повреждения) илиувеличение смещения дистального конца ключицы вверх, которое определялось измерениемрасстояния между нижним краем ключицы и верхним краем клювовидного отростка до и посленагрузки (3-я степень повреждения). Увеличение этого расстояния на 25–50% по сравнению создоровой «стороной» указывало на полный разрыв ключично-клювовидных связок.
8пациентам выполняли также ультразвуковое исследование (УЗИ).Использованиевышеописанногокомплексаклинико-инструментальныхметодовисследования позволяет с максимальной достоверностью своевременно диагностироватьсвежий вывих АКК и выработать оптимальную тактику лечения. Схема диагностикиповреждения представлена на рисунке 1.Отдалённые результаты были изучены у 264 больных основной группы и у 201 больногоконтрольной группы в сроки до 5 лет после травмы.
Осмотр и опрос пациентов проводились 3-4раза в год, с интервалом не менее 3 месяцев. Оценка исходов лечения проводилась по даннымпоследнего обследования.Рисунок 1. Схема диагностики пациентов с патологией АКС10Срок 6 месяцев считали достаточным для оценки ближайших исходов лечения. Какправило, к этому сроку у большинства пациентов полностью восстанавливались функцияплечевого сустава, сила и тонус мышц конечности.
Кроме этого, большинство больныхвернулись к прежнему уровню физической и спортивной активности, профессиональнойдеятельности. Срок более 1 года считали достаточным для оценки отдаленных результатовлечения.При анализе результатов лечения оценивались жалобы больных; наличие и характерболевого синдрома, который оценивался по опроснику VAS – психологическому тесту,основанный на субъективной оценке пациентом своих ощущений. Оценивалась остаточнаядеформация в проекции АКК, амплитуда движений в плечевом суставе, функциональнаяспособность верхней конечности, результаты клинических тестов (симптом «клавиши») ирентгенологических исследований (конгруэнтность сустава).Для субъективной оценки степени восстановления функции повреждённой конечностипациентам предлагалось заполнить опросник DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) –шкалу нетрудоспособности верхней конечности, плеча и кисти.Оценивая результаты лечения, мы исходили из совокупности данных, полученных спомощью комплекса методов исследования.
Результаты лечения были квалифицированы как– хорошие – отсутствие жалоб, 0–2 балла при оценке по шкале VAS, отсутствиедеформации или наличие незначительной деформации в проекции акромиально-ключичногосустава, полный объем движений в плечевом суставе, отсутствие клинических проявленийподвывиха АКК, конгруэнтность сустава или рентгенологическая картина наличия подвывихаили гиперкоррекции ключицы до 5 мм, 30–90 балов по шкале DASH;– удовлетворительные – 3–5 балов по шкале VAS. Жалобы на деформацию в областиключично-акромиального сустава (стабильная фиксация вывиха, не требующая повторногооперативного вмешательства при хирургическом методе лечения), незначительное ограничениедвижений в плечевом суставе, умеренно положительный симптом «клавиши», наличиеподвывиха ключицы более 5 мм, 90–150 баллов по шкале DASH;– неудовлетворительные – рецидив вывиха, требующий выполнения повторногооперативного вмешательства.Также были опрошены пациенты (по телефону), не включенные в исследование с 1-м и2-м типом повреждения по классификации Rockwood, которых лечили консервативно (143пациента).Статистический анализ результатов исследования выполняли с помощью статистическойпрограммы «Statistica 10,0».
Количественные показатели были представлены в виде среднегозначения и стандартной ошибки среднего. Для описания качественных показателей были11рассчитаны частоты встречаемости в процентах от общей численности каждой группы.Нормальность распределения данных оценивали по критерию Колмогорова – Смирнова. Дляоценки статистической значимости различий между выборками применяли t-критерийСтъюдента (в случае, если была доказана принадлежность выборок к нормальнымраспределениям) и непараметрический критерий Манна – Уитни.
Проводили расчет показателяχ2 для определения различий частоты проявлений признаков в группах обследуемых больных сиспользованием поправки Йетса. Пороговое значение для уровня статистической значимостинулевой гипотезы (р) при всех межгрупповых сравнениях было принято равным 0,05.Методы оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицыДо 2009 г. при повреждениях типа 2–5 в нашей клинике применялись различныеметодики ригидной (жесткой) фиксации АКК.
Однако на сегодняшний день эти методикиустарели, их применение часто приводит к различным осложнениям, рецидивам вывиха,требует выполнения повторной операции по удалению металлических фиксаторов и др.До настоящего времени одним из наиболее часто используемых методов остаетсяостеосинтез крючковидной пластиной, который был использован в рамках нашей работы упациентов контрольной группы.Опыт использования метода продемонстрировал нарушения биомеханики сустава, частонаблюдались такие осложнения, как деформация фиксатора. При разработке движения крючокпластины оказывает давление на акромион, что нередко приводит к возникновению пролежнейакромиона, развитию импинджмент-синдрома. Также у большой доли больных, включенных висследование, был выявлен артроз ключично-акромиального сустава.К недостаткам метода следует отнести необходимость удаления имплантата, а,следовательно, два периода послеоперационной реабилитации.
По нашему мнению, сочетаниеприменения двух ригидных методик в лечении повреждения АКС недопустимо.Все вышеописанные осложнения, развившиеся при использовании ранее применяемыхметодовфиксацииключично-акромиальногосочленения,способствовалипоискуиобоснованию применения нового метода, позволяющего избегать данных осложнений.Проф.Petersen и доктором Zantop (Германия) была разработана миниинвазивная техникареконструкции ключично-акромиального сочленения.
С 2009 г. данный метод был использованнами в практике лечения свежих повреждений АКС на клинических базах кафедрытравматологии, ортопедии ивоенно-полевой хирургииРНИМУ им.Н.И.Пирогова. Вдальнейшем техника операции была усовершенствована, что позволило упростить некоторыеэтапы операции, а также минимизировать риск технических ошибок. Нерешенной проблемойоставалась сохраняющаяся горизонтальная нестабильность в АКС после применения данной12методики в ходе оперативного лечения у пациентов 4-м и 5-м типами вывиха. Исходя из этогонами была разработана двухпучковая методика реконструкции с использованием тех жефиксаторов, с 2011 г.
этот подход применялся в лечении пациентов с 4-м и 5-м типамиповреждения. Методика позволяет более анатомично восстанавливать АКС и исключаетналичиевпослеоперационномпериодекаквертикальной,такигоризонтальнойнестабильности. Патент на изобретение Российской Федерации № 2636856 от 28.11.2017.Метод малоинвазивной одно- и двухпучковой реконструкции позволяет восстановитьанатомические соотношения в КАС, не препятствуя физиологической подвижности ключицы врамках последнего. Принцип метода заключается в формировании нитевого серкляжа междуключицей и клювовидным отростком лопатки на опорных площадках (flipptack), введенныхчерез высверленные каналы, соответственно в ключице и клювовидном отростке.К преимуществам методов относятся: малоинвазивность (разрез составляет не более 3 см),возможность снижения до минимума риска повреждения нейроваскулярных структур с помощьюиспользования специальных направляющих; в ходе оперативного вмешательства ключичноакромиальный сустав не обнажается, не подвергаются травматизации мягкотканые образованияключично-акромиального сустава; простота выполнения; короткая продолжительность операции (всреднем от 20 до 40 минут); отсутствие необходимости удаления имплантата.
Применение методане нарушает анатомию и биомеханику КАС.Алгоритм лечения свежих вывихов акромиального конца ключицы. Приповреждениях типа 1 лечение сводилось к приему обезболивающих препаратов присохраняющемся болевом синдроме; локальной холодовой терапии, способствующей спаданиюотека; использованию согревающих мазей (после спадания отёка), способствующих улучшениюмикроциркуляции;физиотерапевтическомулечению.Важнейшимусловиемсчиталисоблюдение больными щадящего режима для поврежденной конечности с ограничениемнагрузок и «пиковых» движений (поднятие конечности выше линии горизонта) до 2 недель смомента травмы. Внешняя иммобилизация при данном типе повреждения нами не применялась.Для лечения повреждений типа 2 также считали достаточным ограничитьсяконсервативной терапией, включающей в себя все мероприятия, описанные для поврежденийтипа 1.
При данном типе повреждения считали обязательной внешнюю иммобилизациюкосыночной повязкой сроком до 2 недель с момента травмы.При выборе вида анестезиологического пособия предпочтение отдавалось регионарнойанестезии. Большинство операций (388 пациентам– 83,5%) было выполнено подпроводниковой анестезией. Для проводниковой анестезии применяли лидокаин и маркаин. У 16пациентов (6,1%) был использован эндотрахеальный наркоз.13Хирургическая техника однопучковой малоинвазивной реконструкции ключичноакромиального сочленения.
Петлеобразный конец синей нити, заправленный в ушко,захватывался обычным хирургическим зажимом и выводился из раны наружу. Манипуляциявыполнялась при положении пациента как лежа на спине на операционном столе. Считаем этупозицию оптимальной, значительно облегчающей последующее вправление АКК. Дляоблегчения проведения нити через канал в ключице использовали иглу Дюшана.При выполнении вмешательства нить проводится через одно из наружных отверстийверхней опорной площадки, концы нити продеваются в петлю на конце синей нити, ранеевыведенной наружу.
При помощи тяги за концы синей нити зеленая нить выводится наружу(снизу-вверх) из канала в ключице. Последующей тягой за концы зеленой нити верхняя опорнаяплощадка проводится снизу-вверх через канал в ключице.На АКК устанавливали специальный инструмент, давлением на который осуществлялосьвправление АКК, которое контролировалось мануально. При отсутствии уверенности вправильностирасположенияАККцелесообразноиспользоватьЭОП.Попеременнымнатяжением концов нити «блок-системы» опорные площадки стягивали между собой,осуществляя фиксацию вправленного АКК. Концы нити связывали между собой в 4-5 узлов.Качество вправления АКК и функционирования «блок-системы» контролировалирентгенологически или с помощью ЭОП. Завершающим этапом операции был послойный шовраны.Представленная выше техника операции применялась нами у пациентов с 3–5-м типамивывиха АКК и с давностью повреждения не более 14 дней.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
