Автореферат (1140605), страница 3
Текст из файла (страница 3)
65 лет. Диагноз: Открытый многооскольчатый переломдистального эпиметафиза правой лучевой кости, нижней трети правойлоктевой кости со смещением отломков (рис.19).Произведен накостныйостеосинтез волярной пластиной на лучевой кости и пластиной сограниченным контактом – на локтевой. Функциональный результатоперативного лечения через год по Матису составляет 87 баллов. Результатхороший.18Рис.19. Рентгенограммы до и после оперативного вмешательства.
Рис.4.13-2. Функциональныйрезультат оперативного лечения через год по Матису составляет 87 баллов.Оценку функционального состояния поражённого сустава до операции,в сроки до 6 месяцев, 1 года после оперативного вмешательства и на моментпоследнего осмотра проводили по Э.Р.Маттису в нашей модификации.Полученныеданныераспределилисьследующимобразом.Консервативное лечение применено у 53 пациентов (44,5%), из них отличныеи хорошие результаты получены у 25 человек (47,2%). Хорошие результатысвязаны в основном с характером перелома (FernandezI), возрастом пациента(качеством кости ), стабильным характером перелома. У 20 (37,7%) человекрезультат был удовлетворительный, отмечалась незначительная потерярепозиции, которая не повлияла в дальнейшем на функцию конечности.
У 8пациентов(15,1%)неудовлетворительным,репозиции,результатэтобылонеоднократнымиконсервативногосвязанопопыткамислечениясущественнойрепозиции,былпотерейразвитиемнейродистрофического синдрома. Также большую роль играл низкийреабилитационный потенциал пациентов.Из 20 пациентов(16,8 %), которые были оперированы спицами, у 1519человек (75 %) результат расценен как хороший, у 3 человек (15 %) результатрасцененкакудовлетворительный(отмеченамиграцияфиксаторовспоследующей частичной потерей репозиции), у 2 пациентов(10%) результатбыл неудовлетворительным (отмечено вторичное смещение отломков).Из 6 пациентов (5%), у которых применен метод чрескостногоостеосинтеза, хороший результат получен у 4-х пациентов (66,6 %),удовлетворительныйрезультат-уодногобольного(16,7%).Неудовлетворительный результат в одном случае связан со вторичнымсмещением костных отломков, развитием контрактуры лучезапястногосустава (16,7%). Следует подчеркнуть что у этого пациента был IV типперелома по классификации Fernandez.
Все пациенты во время леченияпредъявляли жалобы на неудобства связанные с ограничением ротационныхдвижений, снижением качества жизни. У троих пациентов отмечалосьповерхностное воспаление мягких тканей вокруг спиц, которое купировалосьчастыми перевязками. Также у всех пациентов отмечалась резорбция костнойткани вокруг спиц и стержней аппарата.Из 40 пациентов с накостным остеосинтезом у 36 (90 %) полученхороший результат и отличный результат, у 3 удовлетворительный (7,5%), у1 (2,5%) пациентов наступило вторичное смещение отломков, ввидунеправильно подобранной длинны винтов.
Максимальный размер костногодефекта эпиметафизарной зоны составлял 1см3, ни в одном случае костнаяпластика не применялась, костный дефект самостоятельно заполнялсягематомой, не сросшихся переломов ДМЭЛК при использовании волярныхпластин с угловой стабильностью не наблюдалось. Существенных отличий вфункциональныхрезультатахприиспользованиивинтовразнойконфигурации и пинов не выявлено.Таблица 3. Сравнение функциональных результатов после остеосинтезапереломов дистального эпиметафиза по Матису.20ФункциональныерезультатыОстеосинтчерезгоднакостныКонсервативнйое лечениеостеосинтеостеосинтn=53зезn=6n=40--6 (15%)5(9,4%)15 (75%)4 (67%)30 (75%)20 (37.5%)1 (16,5%)3(7,5%)20 (37,5%)1 (16,5%)1(2,5%)8 (15,6%)1 ез спицами ыйn=20отличныйЧрескостн(90-100 баллов)хороший(80-89 баллов)Удовлетворительный( 2 (10%)70-79 баллов)плохой3 (15%)(менее 70 баллов)ПолученныеСтатистическийданныеанализподвергнутыметодовлечениястатистическойпроводилсяобработке:спомощьюдисперсионного анализа (Generаl Linear Model- Общей линейной модели).
Вмодель были включены факторы: визиты наблюдения (time) и метод лечения(treatment). Таким образом итоговая модель выглядела следующим образом:Вывод о статистической значимостивлияния типа лечения на прогрессвыздоровления был основал на анализе фактораотражающеговзаимодействие факторов лечения и времени.Накостный остеосинтез показали лучший ответ на лечение как посреднему изменению в баллах (50.5±10.95), так и по абсолютному значениюв баллах на 12 месяц лечения(85.37±5.42), статистическая значимостьрезультатов подтверждается вышеприведенным статистическим анализом(p< 0.05).21Таким образом, открытая репозиция и внутренняя фиксация отломковдистальногоэпиметафизалучевойкостисовременнымиволярнымипластинами с угловой стабильностью винтов, является более эффективнымметодом лечения в группе пациентов пожилого и старческого возраста, посравнению с чрескостным остеосинтезом и остеосинтезом спицами.
Этотметод позволяет приступить к ранней разработке движений в лучезапястномсуставе, даже в условиях выраженного остеопороза, не прибегая кдополнительной внешней иммобилизации и костной пластике. При этомнеобходимо должным образом позиционировать имплант и соблюдатьколичество введенных винтов для достижения хорошего функциональногоисхода.Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации может бытьэффективным при повреждениях типа FernandezI,III,V причем в ряде случаевтребуется дополнительная перкутанная фиксация спицами.При переломах эпиметадиафизарной локализации (FernandezV) показаннакостный остеосинтез волярной пластиной с угловой стабильностью.
Внекоторых случаях использована комбинация методов остеосинтеза (накостныйостеосинтез + фиксация спицами, накостный остеосинтез + чрескостный).Изолированный перкутанный остеосинтез спицами возможен припереломах типа FernandezI при условии хорошего качества кости и,безусловно, при достигнутой хорошей репозиции. Этот вариант остеосинтезав сочетании с гипсовой иммобилизацией позволяет проводить реабилитацию,оставляя кисть в функционально выгодном положении.22Выводы1.Частота несоответствия рентгенологического диагноза и КТ составляет30%. КТ необходимо выполнять всем пациентам старше 60 лет внезависимости от характера перелома ДМЭЛК.2.При свежих переломах ДМЭЛК в условиях стабильного остеосинтезаблокируемой волярной пластиной оперативное вмешательство возможнопроводить без костной пластики.3.Наилучшие анатомо-функциональные результаты получены прииспользовании волярных пластин с угловой стабильностью -87.8 баллов пошкале Маттиса .
Результаты использования аппаратов внешней фиксации испиц Киршнера оказались хуже- 77баллов и 79.5 баллов соответственно.4.Оптимальным методом остеосинтеза переломов лучевой кости упациентов пожилого и старческого возраста накостный остеосинтез ииспользованием волярных блокируемых пластин с угловой стабильностью,так как данный метод остеосинтеза обеспечивает необходимую жесткостьфиксации, обеспечивает наилучший анатомо-функциональный результат, неснижает качество жизни пациента.Практические рекомендации1.
Компьютерная томография с объемной реконструкцией изображенияпри повреждениях дистального эпиметафиза лучевой кости позволяетвыделить пять типов перелома по классификации Fernandez и обеспечиваетадекватный выбор метода оперативного лечения.2. При повреждениях FernandezII эффективны открытая репозиция инакостный остеосинтез.3. При повреждениях FernandezIII чрескостный остеосинтезобеспечивает удержание отломков в репонированном положении на весьпериод консолидации, но более эффективна открытая репозиция иостеосинтез волярной пластиной.4.
Переломы FernandezV являются наиболее сложными иблагоприятные результаты могут быть достигнуты путем накостногоостеосинтеза. Чрескостный остеосинтез в ряде случаев может сочетаться сперкутанной фиксацией спицами.5. При относительно стабильных вариантах переломов лучевой костиFernandezI, при необходимости гипсовая иммобилизация дополняетсяперкутанной фиксацией спицами.23ПУБЛИКАЦИИ1. Горелов И.В., Загородний Н.В., Волна А.А., Макунин В.И., Бардеев А.Ю.,:«Хирургическое лечение нестабильных переломов дистального метаэпифизалучевой кости».
//17-й обучающий курс Sicot. Москва 14-16 мая 2012 года.- С49.2. ГореловИ.В.,ШестерняН.А.,МакароваЕ.В.,БессоноваМ.С.:«Сравнительный анализ методов хирургического лечения нестабильныхпереломов дистального эпиметафиза лучевой кости у пациентов пожилого истарческого возраста». //Московский Хирургический Журнал, № 1,(29),2013. С24-28.3. ГореловИ.В.,ШестерняН.А.,МакароваЕ.В.,БессоноваМ.С.:«Оперативное лечение застарелых повреждений лучезапястного сустава».
//Хирургическая практика, № 3, 2013. С 51-52.4. Горелов И.В., Юлов В.В., В.Г. Голубев., Косаченко А.Г., Горин С.Г.,БардеевА.Ю.,ПлотниковП.Б.,«Лечениенестабильныхпереломовдистального метаэпифиза лучевой кости у пациентов пожилого и старческоговозраста»// Хирургия.
Журнал имени Н.И.Пирогова., №4, 2013. С 55-58.5. Горелов И.В., Шестерня Н.А., Бессонова М.С.: «Оперативное лечениесложных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости» //Материалы IIконгресса травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы.Настоящее и будущее». Москва 13-14 февраля 2014.- С 301.24.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
