Диссертация (1140602), страница 8
Текст из файла (страница 8)
После выделения желчного пузыря наобласть кармана Hartmann накладывали «жесткий» зажим, с помощью которогошейку желчного пузыря подтягивали вверх и вправо. После подобной тракциижелчного пузыря зона d. cysticusи a. cysticaстановилась более доступной длявизуализации и дальнейших манипуляций.С целью мобилизации d. cysticus и a. cysticaсначала рассекали листокбрюшины в области шейки желчного пузыря с помощью электрохирургическогокрючка или ножниц. В зависимости, в основном, от топографо-анатомическогосоотношенияd.
cysticus и a. cystica, а также выраженности жировой клетчатки втреугольнике Calot последовательность их мобилизации различалась. Какправило, у подавляющего большинства больныхa. cysticaрасполагалась позадиd. cysticus, и поэтому выделение ее в первую очередь производили только у техбольных, у которых жировая клетчатка в этой области не особо выражена.После того как рассекали листок брюшины в области шейки желчногопузыря,спомощьюпрепаровочноготупфера,диссектораилиэлектрохирургического крючка обнажали d.
cysticus. Если вокруг d. cysticusимелась соединительнотканная прослойка, ее сдвигали тупфером книзу – всторону общего печеночного протока. Плотные, «грубые» тяжи и мелкие сосудыв этой области захватывали и пересекали электрохирургическим крючком. Еслиусловия позволяли, то освобождалиd. cysticus на протяжении 1–1,5 см длявыполнения дальнейших манипуляций – наложения клипс и пересечения. Послемобилизации d. cysticus на него накладывали клипсы и пересекали между ними.При необходимости слизистую оболочку культи d.
cysticus дополнительно- 42 -коагулировали с помощью электрохирургического крючка.Мобилизацию a. cystica, особенно у больных с выраженной жировойклетчаткой в зоне гепатодуоденальной связки, чаще всего производили послепересечения d. cysticus, поскольку такое выполнение этой манипуляцииудобнее ибезопаснее. С этой целью, как правило, использовали электрохирургическийкрючок и/или диссектор. С помощью последнего обходили a.
cystica,мобилизовали ее на протяжении около 1 см и накладывали клипсы.Если имелось достаточное расстояние между наложенными клипсами,топересечение a. cysticaпроизводили между ними с помощью ножниц илиэлектрохирургического крючка. При недостаточном промежутке между клипсамиклипировали только проксимальную часть a. cystica, а дистальную (уходящую)часть или ее ветви пережигали вплотную у стенки желчного пузыря сиспользованием электрохирургического крючка.Как правило, технические особенности выделения желчного пузыря из ложапечени в значительной степени зависят от характера топографо-анатомическоговзаиморасположения этих двух органов. Желчный пузырь в подавляющембольшинстве случаев располагается на нижней поверхности печени – в ложежелчного пузыря.
На практике встречаются довольно много вариантов глубинырасположения желчного пузыря в ложе печени. Наблюдались редкие случаи,когда желчный пузырь лежал глубоко в паренхиме печени так, что свободнаяповерхность составляла около половину его или 1/3 части его нижнейполуокружности. Но чаще желчный пузырь располагался неглубоко, а внекоторых случаях имел даже «брыжейку». Прослойка рыхлой соединительнойткани, имеющаяся между стенками желчного пузыря и тканью печени, хотя иоблегчала выделение желчного пузыря из его ложа, но в некоторых случаяхуплотняласьиистончаласьвследствиеинфильтративно-воспалительныхпроцессов.Следует отметить, что в соединительнотканной прослойке ложа желчногопузыря и в брюшине, переходящей с поверхности печени на боковые стенкижелчного пузыря, имеется много артериальных и венозных сосудов; нельзя- 43 -исключить возможность довольно значительного кровотечения, если рассечениетканей или тупая препаровка желчного пузыря выполняется без предварительнойкоагуляции этой области.Желчный пузырь отделяли от печени, отслаивая его марлевым тупферомилилопаточкой,захватываяипережимаясоединительнотканныетяжи,содержащие сосуды, электрохирургическим крючком, препарируя пограничнуюзону между пузырем и печенью инструментом типа лопаточки с подачей токавысокой частоты.
В ходе отделения желчного пузыря от печени его шейку и телопостепенно все более запрокидывали кверху, чтобы переходная зона междузадней стенкой желчного пузыря и ложем печени все время была доступнавизуальному контролю.При выделении желчного пузыря из ткани печени, несмотря на применениеэлектрокоагуляции, иногда возникало разной интенсивности кровотечение изложа, для остановки которого проводили дополнительную коагуляцию.Как известно, извлечение желчного пузыря может осуществляться черезпупочный или эпигастральный разрез.
Для извлечения желчного пузыря избрюшной полости мы предпочитали умбиликальный (чрезпупочный) доступ,имеющий определенные преимущества. Так, в эпигастральной области брюшнаястенка толще, чем в области пупка. Кроме этого, троакар в эпигастральнойобласти вводится в косом направлении – через прямую мышцу живота, такимобразом, раневой канал оказывается еще длиннее. Если возникает необходимостьв расширении раны, находящейся в эпигастральной области, то приходитсярассекать как передний, так и задний листок влагалища прямой мышцы живота,что, в свою очередь, требует значительного расширения и кожного разреза.Послойное ушивание раны брюшной стенки в эпигастральной областитехнически сложнее, чем в области пупка.
В связи со вскрытием влагалищапрямоймышцыживотанельзяисключитьинфицированиенетолькопредбрюшинной и подкожной клетчатки, но и мышечной ткани. По сравнению свышеперечисленными недостатками эпигастрального доступа,пупочный разрез- 44 -имеет очевидные преимуществадля извлечения желчного пузыря из брюшнойполости: троакар проводится, как правило, непосредственно над пупком – черезсреднюю линию, прямые мышцы живота не повреждаются, формируется прямойи короткийраневой канал, в связи с чем облегчается и последующее егозашивание. При необходимости расширения кожной раны (как правило, разрезокаймляет пупок сверху) последующий рубец оказывается менее заметен, так какобычно он втягивается в пупочное углубление.Особую осторожность соблюдали при вытягивании желчного пузыря, таккак при применении чрезмерного усилия через микроперфорации в его дне,возникающие от наложенного ранее зажима, может происходить подтеканиеостатков желчи в брюшную полость. При грубой манипуляции нельзя исключитьдаже разрыв стенки желчного пузыря с последующим выпадением в брюшнуюполость конкрементов, поиск и извлечение которых представляется техническидостаточно сложным.
С целью предотвращения таких осложнений, а также дляизвлечения из брюшной полости желчного пузыря с уже имеющейсямикроперфорацией стенки, произошедшей при выделении его из сращений или изложа печени, желчный пузырь предварительно помешали в специальныйконтейнер.Извлечение желчного пузыря из брюшной полости происходило гораздолегче при достаточной фармакологической миорелаксации, а также при удалениииз брюшной полости большей части газа, инсуффлированного с целью созданияпневмоперитонеума.После извлечения желчного пузыря из брюшной полости аспирировалисгусткикровииподдиафрагмальноенаконечникпространство,аспиратораподустанавливаливизуальнымвконтролемправоепроводилиинфузию физиологического раствора (30 мл/кг) 37°С и аспирировали его передснятием пневмоперитонеума.Дефект апоневроза зашивали одним–тремя швами, на кожные ранынакладываливнутридермальныйшоврассасывающейсяатравматической игле (лактисорб или викрил№ 3/0 или 4/0).ниткойна- 45 -Послеоперационное ведение.Ведение больных после ЛХЭ проводилось всоответствии со стандартными протоколами.
Необходимые коррективы в ведениибольных в послеоперационном периоде зависели от возраста больных, наличия ихарактерасопутствующихзаболеваний,особенностейхирургическоговмешательства, возникновения того или иного осложнения.Послеоперационный болевой синдромснимали с помощью ректальныхсвечей (диклофенак или вольтарен по 100 мг), а в ряде случаях дополнительноинъецировали кеторолак (30 мг/1мл,внутримышечно).Предупреждениепослеоперационныхинфекционно-воспалительныхосложнений проводили с помощью профилактической антибиотикотерапии дооперации, по показаниям – во время операции и после нее. С этой целью за 30–60мин до выполнения кожного разреза внутривенно болюсно вводили один изантибиотиков цефалоспоринового ряда (цефазолин или цефтриаксон, 2,0 г), затемвнутримышечно инъецировали тот же антибиотик (по 1,0 г 2 раза в сутки) впервые двое суток после хирургического вмешательства.При попаданииинфицированного содержимого желчного пузыря в брюшную полость в ходеоперации послеоперационную антибиотикотерапию продолжали не менее 3–5суток.При подозрении на инфильтративно-воспалительные раневые осложнения впослеоперационном периоде выполняли УЗИ области послеоперационных ран.Сцельюпрофилактикипослеоперационныхтромбоэмболическихосложнений использовали клексан или фраксипарин по стандартной схеме.У частибольных,по показаниям, завершали ЛХЭ установлением тонкойдренажной трубки в подпеченочное пространство.
Следует отметить, что дажетщательная аспирация не позволяет полностью удалить жидкость, скопившуюся вбрюшной полости во время операции. У таких больных в первые 2–3 ч послехирургического вмешательства отмечалось поступление из дренажной трубкиоколо 100–200 мл серозно-геморрагической жидкости. К концу первых суток,если не наблюдали внутрибрюшного кровотечения и желчеистечения, дренажудаляли. Держать дренаж в брюшной полости более продолжительное время- 46 -считаем нецелесообразным, поскольку, выполнив свою функцию, через сутки онможет стать источником инфицирования и препятствовать ранней физическойактивности оперированного.При общем хорошем самочувствии через 6–8 ч после хирургическоговмешательства больным разрешали поворачиваться и садиться в постели.Вставание с постели и самостоятельное передвижение разрешали к концу первыхсуток.Как и другие клиницисты, мы считаем, что слишком раннее разрешениепитания больных даже при их общем хорошем самочувствии нецелесообразно,поскольку оно может привести к возникновению и/или усугубить тяжесть теченияпока еще клинически не манифестированных послеоперационных осложнений.На следующий день после ЛХЭ больным разрешали прием жидкости, приотсутствии симптомов нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ к концувторых суток назначали специальную диету (стол 5а по Певзнеру).При неосложненном течении послеоперационного периода большинствобольных выписывали из стационара на 3–4-е сутки после хирургическоговмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
