Диссертация (1140602), страница 7
Текст из файла (страница 7)
SILS-порт предусмотрен для использованияспециальных изогнутых лапароскопических инструментов с целью облегченияманипуляций в брюшной полости.После трансумбиликального установления SILS-порта нагнеталиCO2 вбрюшную полость, создавали пневмоперитонеум10–15 ммmmHg.Затем черезсамое нижнее отверстие SILS-порта вводили лапароскоп с оптикой 30°, справа отнеговводили троакар для инструментов и клипс-аппликатора, слева – еще одинтроакар для проведения зажима с целью захвата и тракции желчного пузыря.После обзорной лапароскопии под визуальным контролемосуществлялиинфузию локального анестетика – 40 мл раствора ропивакаина (2 мг/мл) в правоеподдиафрагмальное пространство с помощью аспирирующего устройства.Освобождая переднюю стенку желчного пузыря от спаек, накладывали нанего, как правило, краниальный и латеральный швы для тракции желчногопузыряв цефалическом направлении перед выполнением диссекции.Далее приступали к идентификации и мобилизации сосудисто-секреторныхэлементов треугольника Calot.При выполнении однопортовой ЛХЭd.
cysticusрасполагается впередиd. choledochusи,благодарятакомувзаимоотношению,входевыделения- 37 -d. cysticus«критический обзор» слияния его с d.choledochusисключается. С цельюнаилучшей верификацииd. cysticusиспользовали следующий прием: с однойстороны, захватывали желчный пузырь диссектором за карман Hartmann иотводили его влево, с другой стороны, параллельно осуществляли тракциюжелчного пузыря за дно вправо. Применение комбинации двух тракций позволялодостаточночетковизуализироватьтреугольникCalotиегососудисто-секреторные элементы.Осторожно выделяя d.cysticus, его клипировали: две клипсы накладывали напроксимальную часть и одну клипсу – на дистальную (уходящую) часть, ипересекалиегомеждуклипсами.Далееприступаликпоискуиклипированиюa.
cystica. После мобилизации a.cystica на нее накладывали клипсы:две клипсы – на проксимальную часть и одну клипсу – на дистальную(уходящую) часть.При коротком стволе a.cystica сначала ее клипировали двумя клипсами впроксимальнойчасти,затемпересекалидистальнееклипс,применяямонополярную коагуляцию. При очень близком расположении a.cystica иd. cysticusих клипировали вместе.После завершения мобилизации, клипирования и пересечения сосудистосекреторных элементов треугольника Calot начинали выделение желчного пузыряиз ложа. Препаровку желчного пузыря проводили, как правило, монополярнойкоагуляцией L-образным электродом. При этом с целью улучшения экспозиции ивыделения желчного пузыря введенным слева от лапароскопа зажимомзахватывали его тело и проводили тракцию в цефалическом направлении, принеобходимости смещая желчный пузырь вправо или влево для пересеченияпереходной складки брюшины по его боковым стенкам.Если обнаруживали капиллярное кровотечение из ложа желчного пузыряпри его выделении,то осуществляли монополярную коагуляцию шаровиднымэлектродом.Затемаспирировалисгусткикрови.Далеенаконечникаспиратораустанавливали в правоеподдиафрагмальное пространство и под визуальным- 38 -контролем проводили инфузию физиологического раствора (30 мл/кг) 37°С, передснятием пневмоперитонеума его аспирировали.Далее освобождали желчный пузырь от швов для тракции, захватывали егоза шейку когтеобразным зажимом иизвлекали SILS-порт вместе с троакарами,лапароскопом, зажимом и желчным пузырем наружу.
Этот этап операции, какправило, проходил без особых сложностей и осложнений благодаря, с однойстороны, достаточным размерам пупочной раны, позволяющим извлечьжелчныйпузырьпочтилюбогообъема,сдругойстороны,благодарянапряженномупневмоперитонеуму, который при извлечении желчногопузыря из раневого отверстия в области пупка обусловливал т.н.
«эффектоткрывания бутылки шампанского».После извлечения из брюшной полости желчного пузыря пупочную ранузашивали следующим образом: сначала накладывали узловые швы на брюшинноапоневротический слой пупочного кольца. Далее на кожу накладываливнутрикожныйшоврассасывающейсяниткойнаатравматическойигле(лактисорб или викрил№ 3/0 или 4/0). С целью максимального уменьшенияобъема остаточной полости и создания естественного втяжения пупка кожнуюрану зашивали с обязательным захватыванием апоневроза в ее центральной шов.Хотя нижеперечисленные случаи не входили в исследование, считаемуместным отметить, что однопортовая ЛХЭ удачно сочетается с грыжесечением ипластикой грыжевых ворот у больных с пупочной или вентральной грыжейживота.
При наличии пупочной или вентральной грыжи сначала выполнялигрыжесечение, затем устанавливали SILS-порт и начинали холецистэктомию.После окончания ЛХЭ удаляли SILS-порт и проводили пластику грыжевых вороттем или иным способом. У больных, перенесших ранее хирургическоевмешательствонаорганахбрюшнойполости,сначалаиссекаличастьпослеоперационного рубца в области пупка, после чего устанавливали SILS-порти начинали удаление желчного пузыря.Техника операции при четырехпортовой ЛХЭдетально описана вотечественной и зарубежной литературе.- 39 -После наступления наркоза производили преинцизионную локальнуюанестезию области кожных разрезов, предназначенных для введения троакаров вбрюшную полость.
С этой целью использовали раствор ропивакаина (2 мг/мл).Разрез кожи и подкожной клетчатки проводили чуть выше или ниже пупка,через него вводили иглу Veressи накладывали пневмоперитонеум, после чеговводили в брюшную полость троакар для лапароскопа.Затем вводили в брюшную полость лапароскоп в горизонтальномположении больного на операционном столе и осуществляли обзорный осмотрбрюшной полости: осматривали органы брюшной полости и малого таза: печень,желудок, двенадцатиперстную кишку, сальник, селезенку, петли тонкой и толстойкишок, матку и придатки, проводили тщательную ревизию большого сальникадля выявления возможного попадания газа в него и возможного повреждениясосудов при введении иглы Veress или троакара в брюшную полость.Поскольку при горизонтальном положении больного на операционномстоле желчный пузырь, как правило, недостаточно доступен для визуализацииизза прикрытия большим сальником и/или петлями кишечника, после окончанияобзорной визуализации органов брюшной полости, еще до введения троакаров,меняя положение операционного стола, больному придавали положение Fowler:приподнимали головной конец стола на 20–25°и наклоняли его влево.
При такомположении больного большой сальник и петли кишечника несколько отходиливниз, желудок смещался влево и, таким образом, желчный пузырь, если он неспаян с окружающими органами и тканями, становился более доступным длявизуализации.При наличии в анамнезе ранее перенесенных операций на органах брюшнойполости и малого таза обращали внимание на выявление спаек междуподлежащими органами и париетальной брюшиной передней брюшной стенки.При обнаружении спаек в виде одиночных тяжей их пересекали с помощьюэлектрохирургического крючка для предупреждения возможности развитияострой спаечной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде.После обзорной визуализации и ревизии органов брюшной полости, если не- 40 -были выявлены противопоказания к проведению ЛХЭ, производили еще тринебольших разреза кожи передней брюшной стенки для введения троакаров.Через эти три дополнительных троакара в брюшную полость вводилиинструментыдля манипуляций.Затем с помощью аспирирующего устройства под визуальным контролемосуществляли инфузию 40 мл раствора ропивакаина (2 мг/мл) в правоеподдиафрагмальное пространство.Еслиприобзорнойвизуализациижелчногопузыряобнаруживаличрезмерно напряженный желчный пузырь, например, при его водянке илихронической эмпиеме, и стенки желчного пузыря трудно было захватитьзажимом, то сначалажелчный пузырь в области дна пунктировали иглой иаспирировали егосодержимое с помощью отсоса.
Эвакуация содержимогонапряженного желчного пузыря намного облегчала его захват зажимом идальнейшие манипуляции с ним.Удаление желчного пузыря осуществляли поэтапно: выделение желчногопузыря из спаек и сращений из окружающих тканей и органов; мобилизация,клипирование и пересечениеa. cystica иd.cysticus; выделение желчного пузыря изложа печени; извлечение желчного пузыря из брюшной полости.На каждом этапе ЛХЭ с той или иной частотой наблюдали сложностиразной степени, которые зависели от характера и выраженности патологическогопроцесса и выявленных изменений в желчном пузыре и в окружающих органах итканях. Чаще всего имели место сращения и спайки между желчным пузырем иокружающими органами.
Так, нередко наблюдали сращения и спайки желчногопузыря с прядью большого сальника, реже – с желудком, двенадцатиперстнойкишкой или толстой кишкой. При таких обстоятельствах для выделения желчногопузыря его захватывали зажимом в области дна и приподнимали вместе спеченью кверху. После этого, если сращения желчного пузыря с большимсальником оказывались неплотными, «нежными», пряди большого сальникаснимали со стенок желчного пузыря с помощью «мягкого» зажима.
Приразделении плотных, «грубых» сращений использовали электрохирургический- 41 -крючок или ножницы. В ходе разделения желчного пузыря от сращений или спаеквоизбежаниеповрежденияприлежащихоргановмеханическоеи/илиэлектрохирургическое пересечение их производили непосредственно у стенкижелчного пузыря. По мере освобождения желчного пузыря от сращений и спаекеговместеспеченьювсеболее«запрокидывали»поддиафрагму,последовательно доходя до области шейки пузыря.После обнажения шейки желчного пузыря последующие манипуляциипроводили с большой осторожностью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
