Диссертация (1140602), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Эта концепция предполагает доступ к брюшной полости черезестественные отверстия, такие как рот, влагалище и т.п., без нарушенияцелостностибрюшнойстенки.Далеепредусматриваласьадаптацияабдоминальных операций к новым технологиям. Следовательно, NOTES была- 16 -презентована как новый хирургический подход, имеющий все преимуществатрадиционной малоинвазивной хирургии, но отличающийся менее выраженнойпослеоперационной болью иотсутствием послеоперационных рубцов [95, 106,107, 120, 122, 132].Все эти потенциальные преимущества стимулировалипродолжение дальнейшего широкого исследования концепции NOTES, чтосопровождалось значительными научными усилиями и финансовыми затратами.С2007г.H.Rivasetal.[109]намоделяхживотныхсталиоцениватьвозможностиприменения NOTES,вчастности,выполнилиизединогодоступаЛХЭиустановилирегулируемыйбандажжелудка [105,111]. Результаты этих исследований оказались положительными, и авторы сталиадаптировать эту технику к выполнению операций в клинических условиях [110].Внедрение NOTES позволило использовать эту концепцию в хирургическомлечении больных с острым аппендицитом, ЖКБ, для некоторых типовфундопликации.Привыполненииэтихоперацийгибкийфиброскопиинструменты вводились в брюшную полость через желудок, прямую кишку ивлагалище [90, 107, 132].В реализацию NOTES во всем мире были вложены колоссальные затраты, втом числе финансовые инвестиции в науку, мультидисциплинированные усилия.К сожалению, большинство этих усилий не увенчалось успехом, т.е.
не привело кожидаемой отдаче, по крайней мере, результат был несоизмерим с клиническойэффективностью [110]. Широко внедрить NOTES не удалось, всего лишь внескольких медицинских центрах прошло успешное внедрение этой концепции[38]. Большинство исследователей утверждали, что одной из причин неудачи повнедрению NOTES явилось отсутствиеуспешной клинической репликации, дажетрадиционных хирургических вмешательств [38].Еще одной проблемой, препятствующей широкому внедрению NOTES,можно считать отказ самих больныхот операций,при которых используютсяестественные отверстия, например, влагалище [42].С другой стороны, вполне очевидно, что исследования по разработкеNOTES привели к разработке многочисленных технологических достижений,- 17 -которые могут применяться в современной клинической практике [110]. Крометого, эти исследования помогли изменить мышление хирургов, побуждая ихискатьпри лапароскопических операциях способы для дальнейшего уменьшенияколичестваразрезовиихразмеров.Врезультатебыливозрожденылапароскопические хирургические техники, описанные еще десять лет назад [54,74, 78, 94].
Все большее количество хирургов вместе с производителямихирургического оборудования и инструментария пытались разработать ивнедрить новые методики и технологии, отвечающие требованиям новойконцепции [110].Такимобразом,несмотрянавсевышеперечисленныесложности,транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия(NOTES) приобрела в последние годы заметную популярность среди хирургов.Она имеет определенные преимущества по сравнению с лапароскопическойхирургией, например, отсутствует потенциальный риск развития грыжи в местевведения троакаров (портов) и формирования кожных рубцов.1.3.
Однопортовая лапароскопическая холецистэктомияОдновременнос разработкойNOTESглобальный интерес вызывали способылапароскопическойхирургии,выполняемыечерезединыйразрез,неоставляющий какого-либо видимого рубца. Несколькими исследовательскимигруппами были успешно освоены новые методы, основанные на этой концепции[27, 28, 45, 58, 67, 105, 109–111, 121, 123, 131].Одной их часто выполняемых операций через единый доступ является ЛХЭ.При определенных условиях у больных ЖКБ однопортовая ЛХЭ считаетсявыполнимой и безопасной [51, 60]. Она является еще одним шагомв развитиименее инвазивных хирургических вмешательств [121].
Пупочный доступ длявхода в брюшную полость давно использовался как хорошо отработанныйстандарт при лапароскопии [127]. Этот доступ не опасен и способствует такомужехирургическому обзору,какипристандартнойЛХЭ[121].При- 18 -трансумбиликальнойметодикепупокполностьювыворачивается,затемпроизводится продольный разрез кожи пупка длиной около 1,2–2 см. Этаметодика разработана специально для получения хорошего косметическогорезультата. Тщательная реконструкция пупка и перкутанные швы для фиксациижелчного пузыря приводят к тому, что послеоперационный рубец на брюшнойстенке становится невидимым [127].В настоящее время как в российских, так и в зарубежных публикацияхактивно дискутируются достоинства и недостатки однопортовой ЛХЭ.Так, P.
Allemann et al.[30] проанализировали 24 исследования, включавшие895 больных. Частота конверсий составляла не более 2%. Общая частотаосложнений была 5,4%, из них 0,7% приходилось на долю поврежденияжелчевыводящих путей. Раневые осложнения со стороны пупка колебались впределах от 2% до 10%. Однако ни одно из этих исследований не былорандомизированным,однопортоваяЛХЭнебыластандартизированаииспользовалось много технических вариантов ее исполнения. Время, необходимоедля обучения хирургов, в этих исследованиях указано не было. Авторы пришли квыводу, что однопортовая ЛХЭ выполнима, но необходимы дальнейшиеисследования для стандартизации, оценки безопасности и реальных преимуществэтой операции.
Они также отметили, что необоснованно широкое внедрение этойметодики может способствовать осложнениям, связанным с ятрогеннымповреждением желчевыводящих путей.В другой публикации S.A. Antoniouetal. [32] были проанализированы 29исследований, включавших в общей сложности 1166 больных. Частота успешныходнопортовых ЛХЭ составила 90,7%, а частота осложнений – 6,1%. Средняяпродолжительность операции была 70,2 мин, средний срок пребывания встационаре – 1,4 суток. Анализ результатов операций выявил, что более высокиепоказатели осложнений наблюдались в тех исследованиях, где средний возрастбольных превышал 45 лет, а продолжительность хирургического вмешательстваувеличивалась. Увеличение продолжительности операции наблюдалось в техслучаях, где средний индекс массы тела (ИМТ)больных был больше 30 кг/м2 (83,4- 19 -мин против 74,5 мин) и гдеколичество больных женского пола менее 70% (78,7против 68,5 мин).
Острый холецистит также рассматривался как причинатехнической неудачи (вероятность успешности была 59,9% против 93,0%), так какувеличиваласьпродолжительностьоперации(78,1против70,6мин).Использование подвешивающих швов для тракции желчного пузыря далозначительноболеенизкиепоказателиосложненийпосравнениюсприменениемдля этой цели инструментов(3,3% против 13,3%). Авторы пришли квыводу,чтоклиническоеприменениеоднопортовойЛХЭпоказалоудовлетворительные результаты, но при ее выполнении больным с острымхолециститомилицамстаршейвозрастнойгруппытребуетсяособаяосторожность.S.M.Strasbergetal.[118]иA.Rawlingsetal.[108]поддержаливыводывышеупомянутыхавторов. Так, они использовали жесткиекритерии отбора больных для однопортовой ЛХЭ: больные с острой патологиейжелчного пузыря и общим плохим состоянием здоровьяими отсеивались.
Авторытакже использовали подвешивающие швы для тракции желчного пузыря,обеспечивая «критическую зону обзора» для безопасной диссекции.1.4. Сравнительная оценка однопортовой и многопортовойлапароскопической холецистэктомииПоиск публикаций, резюмированных в базах РИНЦ, Embase, Medline,Cochrane и PubMed с 2010 г. по сей день, показал, что существуетограниченноеколичество проспективных рандомизированных клинических исследований,сравнивающих однопортовую и многопортовую ЛХЭ [33, 34,43, 44, 80, 81, 84, 87,89, 101, 115, 127, 130].Кромепубликаций,содержащихпроспективныерандомизированныеклинические исследования, на сегодня имеются лишь несколько обзоров и метаанализов, в которых сравниваются и обобщаются результаты однопортовой имногопортовой ЛХЭ [32, 46, 62, 88].
Однако большинство из этих исследований- 20 -отличаетсяпростымдизайномиограничиваетсянебольшимколичествомклинических наблюдений в отдельных медицинских учреждениях. Хотя идеявыполненияхолецистэктомиичерезединыйразрезкажетсявесьмапривлекательной, потенциальные преимущества и недостатки ее до сих поростаютсяокончательнопроспективныенедоказанными.исследованиясОтсутствуютдостаточнымрандомизированныеколичествомклиническихнаблюдений, позволяющих сделать достоверные и научно обоснованные выводыопреимуществахинедостаткаходнопортовойЛХЭпосравнениюсмультипортовой.Однимиз недостатков однопортовой ЛХЭ указывается то, что требуетсябольше времени для выполнения этой операции по сравнению с многопортовойЛХЭ. Одной из причин этого недостатка являются интраоперационныетехническиетрудности,которыемогутпривестикувеличениюпродолжительности операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
