Диссертация (1140602), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Можно предположить, что после однопортовой ЛХЭвыраженность боли должна быть меньше, чем после многопортовой, поскольку впервом случае используется один кожный разрез, в последнем – 3–4 разреза.Очевидно, что отсутствие трех троакарных ран при однопортовой ЛХЭ можетсчитаться еще одной причиной меньшей выраженности боли.Сравнениепотребностиванальгетикахпослехирургическоговмешательства показало, что доля пациентов, получавших обезболивающиеректальныесвечи,быланижепослеоднопортовойЛХЭ,чемпослечетырехпортовой. Через 2 ч после операции показатели были сопоставимы,однако через 4 ч различия становились статистически значимыми и придальнейшем наблюдении эта тенденция сохранялась.
Максимальное числопациентов, получавших анальгетики ректально, было зафиксировано через 24 чпосле операции. Через 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после однопортовой ЛХЭ количествопациентов,какполучавшихобезболивающиеректальныесвечи,такинуждавшихся в дополнительной анальгезии – инъекции обезболивающих, былостатистически значимо меньше. Через 48 и 72 ч пациенты обеих групп не- 88 -нуждались в дополнительном обезболивании. Через 2 и 3 сутокпослехирургического вмешательства у всех больных, перенесших однопортовую ЛХЭ,обезболивающие были отменены.Наблюдение выявило, что у небольшого количества больных как послеоднопортовой, так и после четырехпортовой ЛХЭ появились тошнота и рвота.Частота тошноты и рвоты была максимальной через 2 ч после операции ипостепенно снижалась на протяжении всего периода наблюдения, а через 48 и 72ч после однопортовой ЛХЭ ни тошноты, ни рвоты не наблюдалось.
Рвоты на этихсроках, как и при однопортовой ЛХЭ, не было ни у одного пациента. Присравнении частоты тошноты и рвоты статистически значимые различия междуисследуемыми группами отсутствовали.Исследование показало, что по частоте осложнений как в ближайшем, так иотдаленном послеоперационном периоде между сравниваемыми группамистатистически значимых различий не было.В ближайшем послеоперационном периоде наблюдались такие осложнения,какжелчеистечение,кожно-подкожноекровоизлияниеивоспалительныйинфильтрат троакарных ран. Желчеистечение было следствием техническихсложностей, возникших при выделении желчного пузыря из ложа. Проведенныеисследованияисключилиповреждениежелчевыводящихпротоков.Желчеистечение было полностью устранено консервативными мерами у всехоперированных, после чего дренаж из подпеченочного пространства удален.Кожно-подкожное кровоизлияние проявлялось наличием видимого кровоподтекана коже в области троакарных ран.
Оно не требовало специального лечения,проходило самостоятельно, как правило, в течение 1–2 недель. Воспалительныйинфильтраттроакарныхрансопровождалсягиперемией,пальпаторноопределяемым уплотнением и умеренной болезненностью. Своевременнаядиагностикаипроведениекратковременногокурсаантибиотикотерапииспособствовали рассасыванию инфильтрата.Средний срок госпитализации в сравниваемых группах статистическизначимо не различался.- 89 -Осуществляя наблюдение за больными в течение 2-х лет после выписки изстационара, обращали внимание на наличие послеоперационных осложнений,срок восстановления привычной ежедневной активности и трудоспособности,удовлетворенность больных результатами операции и ее эстетическим эффектом.В отдаленном послеоперационном периоде наблюдали такие осложнения,как нагноение пупочной раны, пупочные грыжи и гипертрофические и келоидныерубцы.
Различия частоты осложнений в отдаленном послеоперационном периодев зависимости от способа ЛХЭ были статистически незначимыми не только присравнении общего числа, но и для отдельных видов осложнений.Клинически нагноение пупочной раны проявилось болевыми ощущениями,гиперемией и припухлостью в области раны, которые нередко сопровождалисьлокальной гипертермией. Причиной такого осложнения, как правило, являлосьпозднееобращениезамедицинскойпомощью–послепереходаинфильтративного воспаления в гнойное. В этих наблюдениях потребовалосьхирургическоевмешательство–вскрытие,ревизияисанацияраныспоследующей антибиотикотерапией и перевязками до полного заживления раны.У части оперированных в отдаленном послеоперационном периодеразвилась пупочная грыжа.
Формирование послеоперационной грыжи считаетсяодним из потенциальных осложнений однопортовой ЛХЭ. Важно отметить, чтодля предотвращения троакарной и пупочной грыжи брюшина должна бытьтщательно зашита.Гипертрофические или келоидные рубцы локализовались в областитроакарных ран и были более выраженными в области пупочной раны.При сопоставлении среднего срока восстановления привычной ежедневнойактивности и трудоспособности статистически значимых различий междусравниваемыми группами выявлено не было. Следует отметить, что средний сроквосстановления трудоспособности как после однопортовой, так и послечетырехпортовой ЛХЭ оказался статистически значимо больше по сравнению сосроком восстановления привычной ежедневной активности.- 90 -Осуществляя наблюдение за оперированными больными, проводили опрос сцелью оценки их удовлетворенности результатами операции и ее эстетическимэффектом.Исследованиеоперированныхоказалисьпоказало,чтоудовлетвореныподавляющеерезультатамибольшинствооперациииееэстетическим эффектом.
Тем не менее различия сравниваемых групп поудовлетворенности пациентов были статистически незначимы.Изучение структуры причин неудовлетворенности больных результатамиоперации и ее косметическим эффектом выявило, что во всех случаяхнеудовлетворенности у оперированных отмечались те или иные осложненияближайшего и отдаленного послеоперационных периодов.Следует отметить, что во всех случаях наличия осложнений пациенты небыли удовлетворены результатами операции, что указывает на прямую связьпослеоперационных осложнений и удовлетворенности больных.
В случаепоявления пупочной грыжи опрошенные связывали неудовлетворенность снеобходимостью хирургического вмешательства для ее устранения. Опрошенные,оставшиесянеудовлетвореннымивследствиепослеоперационныхраневыхосложнений, отмечали необходимость дополнительного лечения, затягивающегопослеоперационную реабилитацию.По удовлетворенности результатами операции и ее косметическимэффектом между однопортовой и четырехпортовой ЛХЭ статистически значимыхразличий выявлено не было. Подавляющее большинство больных, перенесшихЛХЭ, были удовлетворены результатами операции и ее косметическим эффектом.Причиной неудовлетворенности результатами операции, как правило, сталиосложнениявближайшеми,вбольшейстепени,вотдаленномпослеоперационном периоде.
Причиной неудовлетворенности оперированных вближайшем послеоперационном периоде явился в основном воспалительныйинфильтрат раны. В отдаленном послеоперационном периодепричинойнеудовлетворенности оперированных стали такие осложнения, как пупочнаягрыжа, нагноение пупочной раны и гипертрофические или келоидные рубцы.- 91 -УдовлетворительныекосметическиерезультатыоднопортовойЛХЭотмечаются многими авторами, некоторые делают вывод о ее статистическизначимом превосходстве по сравнению с четырехпортовой. Следует подчеркнуть,что высокая удовлетворенность оперированных результатами операции и еекосметическим эффектом в первую очередь связана с формированием невидимогопослеоперационного рубца на брюшной стенке после ЛХЭ единым доступом.Этому способствуют тщательная реконструкция пупка и наложение перкутанныхшвов для фиксации желчного пузыря при однопортовой ЛХЭ.Исследование особенности системной реакции на воспаление выявило, чтосодержание лейкоцитов после однопортовой ЛХЭ было существенно повышенопо сравнению с исходным уровнем как у молодых лиц, так и у больных пожилогои старческого возраста во всех точках измерения времени.
При сравненииисследуемых групп между собой исходное содержание лейкоцитов статистическизначимо не различалось. Сопоставление показателей между однопортовой ичетырехпортовой ЛХЭ в послеоперационном периоде также не выявилостатистически значимых различий.Как показало исследование, после однопортовой ЛХЭ статистическизначимое повышение содержания нейтрофилов в периферической кровиотмечалось только у пациентов пожилого и старческого возраста.
В группебольных молодого возраста различия содержания нейтрофилов в периферическойкрови до и после операции были несущественными во всех точках измерениявремени. При сравнении исследуемых групп между собой, в образцах крови,взятых за 2 ч до операции, статистически значимых различий содержаниянейтрофилов выявлено не было. Через 6 и 24 ч после операции значительноеувеличение количества нейтрофилов в крови у пациентов пожилого и старческоговозраста при почти неизменных показателях среди молодых лиц обусловилоналичие статистически значимых различий содержания нейтрофилов междусравниваемыми группами. Через 48 ч после операции показатели исследуемыхгрупп выравнивались.- 92 -Согласно полученным данным, в обеих возрастных группах наблюдалосьувеличение послеоперационных уровней α1-АТ по сравнению с исходнымпоказателем.
При этом среди больных молодого возраста различия оказалисьстатистически значимыми при сравнении содержания α1-АТ через 48 ч послехирургического вмешательства. Сравнение послеоперационных уровней α1-АТ впериферической крови с его исходным показателем у больных пожилого истарческого возраста выявило статистически значимое увеличение показателячерез 24 и 48 ч после хирургического вмешательства. При сравнении содержанияα1-АТ в периферической крови между двумя группами как до, так и послеоперации во всех временных точках статистически значимых различийобнаружено не было.При сравнении послеоперационных уровней СРБ с его исходнымпоказателем у больных молодого возраста статистически значимых различийвыявлено не было. У больных пожилого и старческого возраста уровень СРБпосле хирургического вмешательства оказался статистически значимо выше посравнению с исходным во всех временных точках измерения (через 6, 24 и 48 ч).При сопоставлении уровня СРБ между сравниваемыми группами былообнаружено, что во всех временных точках после операции – через 6, 24 и 48 чпоказатели оказались статистически значимо выше у больных пожилого истарческого возраста, чем у молодых пациентов.В соответствии с полученными данными, после операции содержание ФНОα в периферической крови увеличивалось в обеих группах, однако среди молодыхлиц изменения были несущественными, тогда как среди пациентов пожилого истарческого возраста увеличение содержания ФНО-α по сравнению с исходнымпоказателем оказалось статистически значимым через 24 и 48 ч после операции.При сравнении содержания ФНО-α между двумя группами показатель былсущественно выше у больных пожилого и старческого возраста по сравнению смолодыми пациентами через 24 и 48 ч после хирургического вмешательства.Врезультатепроведенногоанализабылоустановленоувеличениесодержания ИЛ-1β в обеих группах.
При этом у пациентов молодого возраста до и- 93 -после операции показатели статистически значимо не различались. У больныхпожилого и старческого возраста через 6 и 24 ч уровень ИЛ-1β по сравнению сисходным уровнем был повышен незначительно, но через 48 ч показательоказался существенно выше. При сравнении показателей ИЛ-1β между двумягруппами их уровни оказались статистически значимо повышенными через 48чпосле хирургического вмешательства у больных пожилого и старческоговозраста. До операции и на более ранних этапах наблюдения послехирургического вмешательства различия содержания ИЛ-1β в периферическойкрови при сравнении исследуемых групп между собой были статистическинезначимыми.Требуетсяпроведениедальнейшихрасширенныхмультицентричныхрандомизированных проспективных контролируемых клинических исследованийдля стандартизации техники, достоверной оценки, демонстрации эффективностии безопасности однопортовой ЛХЭ при более сложных случаях, таких как,например, у больных с острым холециститом и ожирением тяжелой степени.- 94 -ВЫВОДЫ1.Однопортовая ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой имеет такиепреимущества, как более легкое течение послеоперационного периода, быстроевосстановление привычной ежедневной активности и трудоспособности, высокаяудовлетворенность больных результатами операции и ее эстетическим эффектом.К ее недостаткам могут быть отнесены более длительное время, необходимое длявыполненияхирургическоговмешательстваичастаявстречаемостьпослеоперационной пупочной грыжи, наблюдавшейся в основном в периодосвоения оперативной техники.2.Через 6 ч после однопортовой ЛХЭ выраженность боли внадключичной области и через 12 ч – выраженностьабдоминальной болистатистически значимо меньше по сравнению с четырехпортовой, а через 24 чпосле однопортовой ЛХЭ послеоперационная боль почти отсутствует.3.Преинцизионнаялокальнаяинфильтрационнаяанестезияропивакаином (2 мг/мл) в сочетании с инфузией его (40 мл) в правоеподдиафрагмальное пространство в начале однопортовой ЛХЭ и введениефизиологического раствора (30 мл/кг 37°С) в это же пространство с последующейаспирацией – в конце операции могут считаться эффективным способомуменьшения выраженности послеоперационной боли.4.Течение системной реакции на воспаление после однопортовой ЛХЭ улиц пожилого и старческого возраста отличается от такового у молодых больных- 95 -гиперреактивностью воспалительного ответа и отсроченным его завершением.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.При выборе способа удаления желчного пузыря у больныххроническим калькулезным холециститом при прочих равных условиях следуетотдавать предпочтение однопортовой ЛХЭ из-за более легкого теченияпослеоперационного периода, быстрого восстановления нормальной ежедневнойактивностиираннегоудовлетворенностивозвращениябольныхкрезультатамифизическомутруду,высокойоперациипревосходногоиэстетического эффекта.2.С целью уменьшения выраженности послеоперационной боли привыполненииоднопортовойлокальнуюинфильтрационнуюЛХЭследуетанестезиюпроводитьпреинцизионнуюропивакаином(2мг/мл)областипупочного разреза и инфузию его раствора (40 мл) вправое поддиафрагмальноепространство в начале операции и введение физиологического раствора (30 мл/кг37°С)в это же пространство с последующей его аспирацией – в конце операции.3.При планировании однопортовой ЛХЭ у больных пожилого истарческоговозрастаследуетпроводитьпревентивныемерысцельюпредупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных, в том числераневых осложнений.- 96 -СПИСОК СОКРАЩЕНИЙЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомияЖКБ– желчнокаменнаяболезньNOTES –Natural Orifice Transluminal Endoscopic SurgeryИМТ– индексмассытелаVAS– VisualanalogscaleФНО-α – фактор некроза опухоли-αИЛ-1β– интерлейкин-1βИЛ-6– интерлейкин-6СРБ– с-реактивныйбелокASA– American Society of Anesthesiologistsα1-АТ– α1-антитрипсин- 97 -СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Анищенко, В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
