Диссертация (1140602)
Текст из файла
Министерство здравоохраненияРоссийской ФедерацииФедеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)На правах рукописиБадалов Джейхун Амирхан оглыОДНОПОРТОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ: ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наук14.01.17 – ХирургияНаучный руководитель:доктор медицинских наукАлекберзаде А.В.Москва 2017-2-ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………….........
3ГЛАВА 1. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ (АНАЛИЗСОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ) ....................................................111.1. Лапароскопическая холецистэктомия ………………...….…… 111.2. Транслюминальная эндоскопическая хирургия черезестественные отверстия ………………………………….………………..…. 151.3. Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия ………… 171.4.Сравнительная оценка однопортовой и многопортовойлапароскопической холецистэктомии ……………………………………….
191.5. Системная реакция на воспаление после операции ………….…. 28ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……..………... 322.1. Клиническая характеристика больных ………………………..…. 322.2. Методы исследования ………………………………….…………. 342.3. Статистический анализ ………………………..………..………… 47ГЛАВА 3.
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДАУ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОДНОПОРТОВУЮ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ…………………………………………..……………….. 513.1. Ближайший послеоперационный период……………..…….…… 513.2. Отдаленный послеоперационный период ……………………….. 64ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ РЕАКЦИИ НА ВОСПАЛЕНИЕПОСЛЕ ОДНОПОРТОВОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКОМИИУ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА …………................. 72ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………… 85ВЫВОДЫ …………………………………………………………….……..….93ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………….………… .94СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………….….………… .95СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………….………..…..96-3-ВВЕДЕНИЕАктуальностьтемы.Насегодняшнийденьлапароскопическаяхолецистэктомия (ЛХЭ) является «золотым стандартом» в лечении пациентов сдоброкачественными заболеваниями желчного пузыря [6, 102], в структурекоторых ведущее место занимаетжелчнокаменная болезнь (ЖКБ).После внедрения лапароскопической хирургииE.
Muhe[92] наметиласьтенденция к переходу от открытой холецистэктомии к ЛХЭ. Последняякак средихирургов, так и среди больных стала приобретать популярность благодаря такимпреимуществам,как маленький разрез, менее выраженная послеоперационнаяболь,сокращениесрокагоспитализацииибыстроевосстановлениетрудоспособности по сравнениюс открытой холецистэктомией [71].С конца 1990-х годов в истории лапароскопической хирургии произошлавтораяреволюция–сталавнедрятьсявпрактикут.н.однопортоваялапароскопическая хирургия и однопортовая ЛХЭ [39, 94, 103].Поскольку однопортовая ЛХЭ выполнялась из единого разреза, предполагалось,что она должна была иметь еще такие преимущества, как улучшение эстетическихрезультатов и удовлетворенность больных результатами операции [102]. Внастоящее время эти способы хирургического вмешательства стали широковнедряться в клиническую практику и российскими хирургами [1, 3, 4, 7,10–12,15, 18, 20–25].Анализ литературы на базе РИНЦ, Embase, Medline, Cochrane и PubMedпоказал, что с 2010 г.
по сей день было опубликовано несколько исследований,обзоров литературы и мета-анализов, сравнивающих и обобщающих результатыоднопортовойи многопортовой ЛХЭ [4, 23, 25, 32–34, 43, 44, 46, 62, 80,81, 84, 87–89, 101, 115, 127, 130].Однако большинство из проведенных исследованийотличалисьдостаточнопростымдизайном,ограничивалисьнебольшимколичеством клинических наблюдений и выполнялись лишь в отдельныхмедицинских учреждениях. Почти во всех опубликованных работах был сделанвыводонеобходимостипроведенияпроспективныхрандомизированныхисследований для достоверной оценки преимуществ и недостатков однопортовой-4-ЛХЭ.В литературе имелисьединичные сообщения о том, чтопри выполненииЛХЭиспользованиелокальногоанестетикаропивакаинаспособствовалоснижениюинтенсивности послеоперационной боли, а также уменьшению впослеоперационном периоде потребности в анальгетиках [79, 96, 97].
Однаконекоторые исследования не подтвердили это мнение [59], следовательно,эффективностьропивакаина остается не до конца выясненной и спорной.Сегоднянаблюдаетсятенденциякувеличениюколичествабольныхпожилого и старческого возраста, нуждающихся вхирургическом лечении.Вместес тем известно, что функциональность иммунной системы человеческогоорганизма ослабевает вместе с его старением [128].
В литературе имеется всеголишь несколько сообщений об изменениях иммунитета в пожилом возрасте [98,99]. Так, например, было выявлено, что старение организма сопровождаетсяповышением воспалительной активности за счет увеличения уровня показателеймедиаторов воспаления [75]. Процесс старения изменяет и ответную реакциюорганизма на стресс, в том числе на хирургический и анестезиологический,повышая риск послеоперационных осложнений [31].Однако физиологическиемеханизмы, ответственные за увеличение риска послеоперационных осложнений,до сегодняшнего дня остаются неизученными.Стресс,инициированный хирургическим вмешательством, способствуетхотяи транзиторному, но глубокому истощению всех видов циркулирующихлимфоцитов,чтоможетпривестикзначительнойпослеоперационнойиммунодепрессии [31].
Наряду с этим, повреждение клеток, вызванное кактравмой, так и хирургическим вмешательством, провоцирует местные исистемныевоспалительныереакции,которыесоставляютсложнуюсетьмолекулярных и клеточных взаимодействий.В хирургии системнаяреакция на воспаление считается последствиемтравмы тканей [83], которая, в свою очередь, может влиять на результатыхирургическоголечения[36].Применениелапароскопическихспособов-5-хирургических вмешательств направлено также на уменьшение воспалительнойреакции по сравнению с открытой операцией [40, 65,129].Из вышеизложенного следует, что особенности системной реакции навоспаление играют одну из решающих ролей в течение послеоперационногопериода, в том числе у больных пожилого и старческого возраста.
Однако ванализируемойлитературеотсутствуютисследования,сравнивающиетечениесистемной реакции на воспаление убольныхпожилого истарческоговозраста,перенесшиходнопортовуюЛХЭ.Следовательно,установление ключевых изменений показателей иммунного статуса могло быпомочь разработке и внедрению в практику патогенетически обоснованныхспособовпредупрежденияилеченияпослеоперационныхинфекционно-воспалительных осложнений после однопортовой ЛХЭ.Таким образом, проведение исследования, оценивающегопреимущества инедостатки однопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой, а такжеанализирующегоособенноститечениясистемнойреакциинавоспалениеупрооперированных таким образом больных пожилого и старческого возраста,представляетсявесьма актуальным.Цельюисследованияявляетсяоценкапреимуществинедостатководнопортовой ЛХЭпо сравнению с четырехпортовой ЛХЭ ивыявление особенностей течения системной реакции на воспаление у больныхпожилого и старческого возраста после однопортовой ЛХЭ.В соответствии с целью исследования были поставлены и решеныследующие задачи:1.Оценитьтечениеближайшегоиотдаленногопериодапослеоднопортовой ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой;2.Сравнить степень выраженности послеоперационной боли у больных,перенесших однопортовую и четырехпортовую ЛХЭ;3.
Изучитьвлияниеоднопортовой ЛХЭ;ропивакаинанавыраженностьболипосле-6-4. Определить особенноститечениясистемной реакции на воспаление убольных пожилого и старческого возраста после однопортовой ЛХЭ.Научная новизна исследования. В ходе выполнения исследованияследующие задачи решены впервые:1.Констатировано,чтооднопортоваяЛХЭпосравнениюсчетырехпортовой имеет такие преимущества, как более легкое течениепослеоперационного периода, быстрое восстановление привычной ежедневнойактивности и трудоспособности, высокаястепень удовлетворенности больныхрезультатами операции и ее эстетическим эффектом.
Вместе с тем однопортовойЛХЭ присущи такие недостатки, как более длительное время, необходимое длявыполненияхирургическоговмешательства,атакжечастоеразвитиепослеоперационной пупочной грыжи в период освоения хирургической техники.2.Определено, что у больных, перенесших однопортовую ЛХЭ,выраженность боли в животе и в правой надключичной области статистическизначимо меньше по сравнению с четырехпортовой, а через 24 ч послеоднопортовой ЛХЭ боль почти полностью отсутствует.3.Установлено, что если в начале операции произвести преинцизионноелокальноеинфильтрационное обезболивание ропивакаином (2 мг/мл) в сочетаниис инфузией 40 мл его раствора в правое поддиафрагмальное пространство, а вконце операции ввести в правое поддиафрагмальное пространство 30 мл/кг 37°Сфизиологического раствора с последующей его аспирацией, то эти мерыэффективноснижаютвыраженностьпослеоперационнойболипослеоднопортовой ЛХЭ.4.Выявлено, что течение системной реакции на воспаление послеоднопортовой ЛХЭ у больных пожилого и старческого возраста отличается от лицмолодого возраста, проявляясь гиперреактивностью и отсроченным завершением.Практическая значимость исследования.
Результаты исследования могутприменяться в практической работе хирургических учреждений.Использование однопортовой ЛХЭ в лечении больных хроническимкалькулезнымхолециститомспособствовалоболеелегкомутечению-7-послеоперационного периода, быстрому восстановлению привычной ежедневнойактивности и трудоспособности, высокой степени удовлетворенности больныхрезультатами операции и ее эстетическим эффектом.Использование при однопортовой ЛХЭ локального анестетика ропивакаинакак дополнение к общей анестезии способствовало значительному снижениювыраженностипослеоперационнойпослеоперационныхболиобезболивающихсредств,иуменьшениючтоповлеклообъемасокращениефинансовых расходов.Быстроевосстановлениетрудоспособности,уменьшениепривычнойежедневнойфинансовыхзатратактивностинаиустранениепослеоперационной боли обеспечило социально-экономическую выгоду.Выявленные особенности послеоперационного течения системной реакциина воспаление у больных пожилого и старческого возраста после однопортовойЛХЭ могут служить определенным базисом для проведения дальнейшихисследований, направленных на объективное прогнозирование, патогенетическиобоснованное предупреждение и лечение послеоперационных инфекционновоспалительных осложнений.Результаты работы могут использоваться в учебном процессе и присоставлении учебных и учебно-методических пособий.Положения, выносимые на защиту:1.
Однопортовая ЛХЭ имеет больше преимуществ, чем недостатков.Преимущества заключаются в более легком течении послеоперационногопериода, быстром восстановлении привычной ежедневной активности итрудоспособности, высокой удовлетворенности больных результатами операции иэстетичностипоследствий. Недостатками же является необходимость болеедлительного времени для выполнения хирургического вмешательства, а такжечастые осложнения в виде послеоперационной пупочной грыжи, наблюдающиеся,в основном, в период освоения техники операции.-8-2.После однопортовой ЛХЭ выраженность боли в животе и в правойнадключичной области статистически значимо меньше по сравнению с таковойпосле четырехпортовой, а через 24 ч послеоперационная боль полностьюотсутствует.3.Преинцизионнаялокальнаяинфильтрационнаяанестезияпупкаропивакаином (2 мг/мл) в сочетании с инфузией его раствора (40 мл) в правоеподдиафрагмальное пространствов начале операции и введение физиологическогораствора (30 мл/кг 37°С) в то же пространство с последующей его аспирациейвконце операции значительно уменьшают выраженность послеоперационной боли.4.Течение системной реакции на воспаление после однопортовой ЛХЭотличается у больных пожилого и старческого возраста от лиц молодого возраста,характеризуясь гиперреактивностью и отсроченным завершением.Внедрениевпрактику.Результатыисследованиявнедренывпрактическую работу кафедры хирургии медико-профилактического факультетаФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
