Автореферат (1140601), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При однопортовой ЛХЭ единственный разрезвыполняется трансумбиликально (локализуется интраумбиликально). Можнопредположить, что после однопортовой ЛХЭ выраженность боли должна бытьменьше, чем после многопортовой, поскольку в первом случае используется одинкожный разрез, в последнем – 3–4 разреза. Однако некоторые исследованияпоказали, что это предположение может быть оспорено.
Так, одни исследователивыявилистатистическизначимоменьшуювыраженностьболипослеоднопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой, другие, наоборот, необнаруживали такой корреляции [N. J. Soper et al., 1991; G. Aprea et al., 2011; S. K.Chang et al., 2011; J. M. Pfluke et al., 2011; A. Prasad et al., 2011; N. Shussman et al.,2011].В нашем исследовании выраженность как абдоминальной боли, так и боли вправой надключичной области оказалась меньше после однопортовой ЛХЭ.Сумма оценок абдоминальной боли после однопортовой ЛХЭ была статистическизначимо меньше через 12, 24, 48 и 72 ч, а сумма оценок боли в правойнадключичной области – через 6, 12, 24, 48 и 72 ч.
Через 12 ч после однопортовойЛХЭ выраженность абдоминальной боли, а через 6 ч – боли в правойнадключичной области стала существенно меньше или боль почти отсутствовала.По-видимому,особенностииннервациисубумбиликальнойиинтраумбиликальной областей являются одной из причин такой разницы встепенивыраженностиболивпослеоперационномпериоде.Возможно,субкостальные троакарные раны, локализованные в непосредственной близости- 13 -от правой поддиафрагмальной области, могут повышать раздражение брюшины ивызывать боль в правой надключичной области, хотя это только гипотеза [E. C.Tsimoyiannis et al., 2010]. Очевидно, что отсутствие трех троакарных ран приоднопортовой ЛХЭ может считаться еще одной причиной меньшей выраженностиболи.Исследование показало, что доля пациентов, получавших обезболивающиеректальныесвечи,быланижепослеоднопортовойЛХЭ,чемпослечетырехпортовой.
Через 2 ч после операции показатели были сопоставимы (5,8%в основной и 10,8% – в группе сравнения, p = 0,243), однако через 4 ч различиястановились статистически значимыми и при дальнейшем наблюдении даннаятенденция сохранялась (p < 0,001). Максимальное число пациентов, получавшиханальгетики ректально, было зафиксировано через 24 ч после операции, в случаеоднопортовой ЛХЭ их число составило 58 (48,3%), при четырехпортовой ЛХЭ –96 (80,0%). Через двое и трое суток после операции у всех больных основнойгруппы обезболивающие свечи были отменены, в то время как в группе сравненияих количество составило 24 (20,0%) и 30 (25,0%) пациентов соответственно.Исходяизполученныхданных,частотаназначениядополнительногообезболивания была выше после четырехпортовой ЛХЭ, чем после однопортовойЛХЭ.
Через 2 ч после операции в основной группе дополнительное обезболиваниебыло выполнено 4 (3,33%) больным, в группе сравнения – 12 (10,0%) больным(p = 0,07). Далее в группе сравнения доля пациентов, получавших инъекциикеторолака, постепенно увеличивалась к 6 ч, составляя 25,0%, а при дальнейшемнаблюдении снижалась и через 24 ч становилась равной 0. После однопортовойЛХЭ частота назначения дополнительного обезболивания через 4 ч снижалась до2-х больных (1,67%), а еще через 2 ч – инъекции кеторолака были отменены увсехпациентов. Различиядолипациентов, получавших дополнительноеобезболивание, были статистически значимыми при наблюдении пациентов через4, 6, 12 и 24 ч после ЛХЭ (p < 0,001).- 14 -Влитературедискутируютсяособенностиобезболиванияпослеоднопортовой ЛХЭ [S. E.
Hodgett et al., 2009]. H. Sinan et al. [2012] удалоськупировать боль после однопортовой ЛХЭ парацетамолом, не используянаркотическиеанальгетики иНПВП. В наших наблюдениях для снятияпослеоперационной боли использовали НПВП, в основном в виде ректальных свечей,редко – инъекции. Через 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после однопортовой ЛХЭ количествопациентов, как получавших обезболивающие, так и нуждавшихся в дополнительномобезболивании, было статистически значимо меньше. Через 48 и 72 ч пациенты обеихгрупп не нуждались в дополнительном обезболивании.У небольшого количества больных после операции отмечались тошнота и рвота.Частота их была максимальной через 2 ч после операции и постепенно снижалась.
Через48 и 72 ч после однопортовой ЛХЭ ни тошноты, ни рвоты не наблюдалось. Послечетырехпортовой ЛХЭ через 48 и 72 ч тошнота отмечалась у 2 (1,7%) и 1 (0,8%)больного соответственно. Рвоты на этих сроках, как и при однопортовой ЛХЭ, не было.При сравнении частоты тошноты и рвоты статистически значимые различия междуисследуемыми группами отсутствовали (p > 0,05).В ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились у 27 (11,33%)оперированных: после однопортовой ЛХЭ они наблюдались у 12 (10,0%) пациентов, апосле четырехпортовой ЛХЭ – у 15 (12,5%) пациентов (p = 0,68).Сравнение частоты отдельных видов ближайших послеоперационных осложненийграфически показано на рис.
1.- 15 -Рис. 1. Сравнение частоты ближайших послеоперационных осложненийв исследуемых группах (в %)Желчеистечение на 3–5-е сутки после операции наблюдалось у 10 (4,17%)оперированных: в 4 (3,33%) случаях – после однопортовой ЛХЭ и в 6 (5,0%) –после четырехпортовой ЛХЭ (р = 0,74). Кожно-подкожное кровоизлияниенаблюдалось у 9 (3,75%) оперированных, в том числе у 5 (4,17%) – послеоднопортовой, у 4 (3,33%) – после четырехпортовой ЛХЭ (р = 1,0).
У 8 (33,33%)оперированных на 1–3-и сутки после хирургического вмешательства развилсявоспалительный инфильтрат троакарных ран: у 3 (2,5%) – после однопортовой и у5 (4,17%) – после четырехпортовой ЛХЭ (р = 0,719).Средний срок пребывания в стационаре после операции статистическизначимо не различался, составляя 3,67 ± 1,43 койко-дней (95% ДИ: 3,41–3,93)после однопортовой и 3,71 ± 1,52 койко-дней (95% ДИ: 3,44–3,98) послечетырехпортовойЛХЭ(р = 0,834).Аналогичныерезультатыбылипродемонстрированы и другими исследователями [E.
C. Lai et al., 2011; H. Sinan etal., 2012].Отдаленный послеоперационный период. Из 240 больных, вошедших в- 16 -исследование, систематически наблюдать в течение двух лет удалось 159 (66,3%)оперированных: 86 (54,1%) больных, перенесших однопортовую ЛХЭ, и 73(45,9%) – перенесших четырехпортовую ЛХЭ.У 18 пациентов (11,32%) развились осложнения. Так, они были выявлены у9 (10,47%) оперированных после однопортовой и у такого же количества (9оперированных; 12,33%) – после четырехпортовой ЛХЭ.
Различия частотыосложнений в зависимости от способа ЛХЭ были статистически незначимыми(p > 0,05 как при сравнении общего числа, так и для отдельных видовосложнений).У 3 (1,89%) оперированных развилось нагноение пупочной раны: в 2(2,33%) случаях – после однопортовой ЛХЭ и в 1 (1,37%) – послечетырехпортовой ЛХЭ (р = 0,886).Одним из потенциальных осложнений однопортовой ЛХЭ считаетсяразвитие послеоперационной грыжи. H. Sinan et al. [2012] из 17 больных,перенесших однопортовую ЛХЭ, у 1-го наблюдали послеоперационную грыжу. Внашем исследовании за период наблюдения у 8 (5,03%) оперированных развиласьпупочная грыжа: у 5 (5,81%) – после однопортовой и у 3 (4,11%) – послечетырехпортовой ЛХЭ (р = 0,9). Важно отметить, что в целях предотвращениятроакарной и пупочной грыжи брюшина должна быть тщательно зашита.У 7 (4,4%) оперированных образовались гипертрофические или келоидныерубцы: у 2 (2,33%) – после однопортовой и у 5 (6,85%) – после четырехпортовойЛХЭ (р = 0,318).
Они выявлялись в местах троакарных ран и были болеевыраженными в области пупочной раны.В опубликованных работах общая частота осложнений в среднемсоставляла 5,4%, из них от 2% до 10% приходилось на долю раневых осложненийв области пупка [P. Allemann et al., 2010]. В наших наблюдениях по частотеосложнений как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодемежду группами статистически значимых различий выявлено не было. Такие жерезультаты приводятся и в другом исследовании [H.
Sinan et al., 2012].- 17 -При сопоставлении среднего срока восстановления ежедневной активностии трудоспособности статистически значимых различий между группами выявленоне было (p > 0,05). Так, срок восстановления ежедневной активности послеоднопортовой ЛХЭ составлял от 7 до 28 сут (в среднем 13,7 ± 5,8 сут), а послечетырехпортовой ЛХЭ – от 8 до 25 сут (в среднем 14,9 ± 6,2 сут) (р = 0,210). Сроквосстановления трудоспособности в группе однопортовой ЛХЭ составлял от 22 до39 сут (в среднем 28,9 ± 7,3 сут), а в группе четырехпортовой ЛХЭ – от 21 до 37сут (в среднем 29,2 ± 7,7 сут) (р = 0,602).
Средний срок восстановлениятрудоспособности как после однопортовой, так и после четырехпортовой ЛХЭоказался статистически значимо больше по сравнению со сроком восстановленияежедневной активности (р < 0,001).Таким образом, мы не выявили статистически значимого различия междугруппами по среднему сроку восстановления ежедневной активности итрудоспособности, что сопоставимо с результатами других исследований [E. C.Lai et al., 2011; H. Sinan et al., 2012].Подавляющеебольшинствопациентов–133из159(83,65%)оперированных – оказались удовлетворены результатами операции и ееэстетическим эффектом: 74 (86,05%) больных после однопортовой ЛХЭ и 59(80,82%) больных после четырехпортовой ЛХЭ.
Различия сравниваемых групп постепени удовлетворенности пациентов были статистически незначимы (р = 0,831).УдовлетворительныекосметическиерезультатыоднопортовойЛХЭотмечаются многими авторами, некоторые [P. C. Lee et al., 2010] делают вывод оее превосходстве по сравнению с четырехпортовой. Следует отметить, чтотщательная реконструкция пупка и перкутанные швы для фиксации желчногопузыря способствуют тому, что послеоперационный рубец на брюшной стенкестановится невидимым [E. C.
Tsimoyiannis et al., 2010].При анализе структуры причин неудовлетворенности 26 пациентовоказалось, что во всех случаях отмечались те или иные осложнения ближайшего иотдаленного послеоперационного периода (рис. 2).- 18 -Рис. 2. Структура причин неудовлетворенности пациентоврезультатами операции и ее эстетическим эффектом (в %)В 8 случаях (30,77%) причиной неудовлетворенности пациентов явилосьосложнениеближайшегопослеоперационногопериода–воспалительныйинфильтрат раны. В остальных случаях (69,23%) причиной неудовлетворенностиявились осложнения позднего послеоперационного периода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
