Автореферат (1140601), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Качество жизни» (Москва,2015)иЕжегодномнаучномсовещанииАмериканскогоколледжагастроэнтерологов (Гавайи, Гонолулу, 2015).Диссертацияконференцииапробированасотрудниковнакафедрысовместнойхирургиинаучно-практическоймедико-профилактическогофакультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (СеченовскийУниверситет) и сотрудников хирургических отделений Госпиталя для ветерановвойн №3 Департамента здравоохранения г. Москвы.Личный вклад автора.
Автор непосредственно участвовал в обследованиии лечении больных, входящих в исследование, ассистировал на представленных вдиссертациихирургическихвмешательствах,составилобзорлитературы,проанализировав отечественную и зарубежную литературу по теме диссертации,осуществил анализ медицинской документации и провел статистический анализрезультатов исследований. Диссертант участвовал в качестве автора и соавтора вдокладах, посвященных результатам исследования на конгрессах, конференциях,съездах и форумах.Реализация и внедрение в практику. Результаты исследования внедреныв практическую работу кафедры хирургии медико-профилактического факультетаФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И. М. Сеченова, Госпиталя для ветеранов войны№ 3 Департамента здравоохранения г. Москвы и Раменской ЦРБ МУЗ.-8-Основные положения диссертации используются при чтении лекций,проведении практических занятий и научно-практических конференций состудентами, ординаторами, аспирантами и хирургами на кафедре хирургиимедико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Задачи иположения, выносимые на защиту диссертации, соответствуют формулеспециальности–«хирургия».Результатыпроведенногоисследованиясоответствуют области исследования специальности 14.01.17, конкретно – пункту4 паспорта специальности «хирургия».Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницахкомпьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описанияматериалов и методов исследования, двух глав (3, 4) с результатами собственныхисследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и спискалитературы.Текст диссертации содержит 19 таблиц и 16 рисунков. Список литературывключает 132 источника, из которых 25 – на русском и 107 – на английскомязыке.Диссертационнаяработаявляетсяфрагментомразрабатываемойкомплексной научно-исследовательской работы на тему «Улучшение результатовоперативноголечениябольныхпожилогоистарческоговозраста»(государственный регистрационный № 01.200.110414) кафедры хирургии медикопрофилактическогофакультетаФГАОУВОПервыйМГМУимениИ.
М. Сеченова.Публикации результатов исследования. По материалам диссертацииопубликовано 14 научных работ, в том числе 2 в журналах, включенных вперечень ВАК и 4 публикации – в зарубежных изданиях.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы исследования. Исследование выполнено на кафедре хирургии-9-медико-профилактического факультета ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им.И. М. Сеченова».В исследование вошли 240 больных с диагнозом «Желчнокаменная болезнь.Хронический калькулезный холецистит» с 2009 по 2015 гг.
Из всех больных 132человека (55%) были в возрасте до 60 лет, 85 человек (35,42%) были в пожиломвозрасте и 23 (9,58%) – были старческого возраста. В соответствии с цельюисследования все больные были разделены на группы, приведенные ниже.Группа А. У больных, вошедших в эту группу, исследовали особенноститечения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. Их разделилина две подгруппы в зависимости от способа операции: группа I (основная) –больные, перенесшие однопортовую ЛХЭ (n = 120); группа II (контрольная) –больные, перенесшие четырехпортовую ЛХЭ (n = 120).Группа Б. В этой группе оценивали течение системной реакции навоспаление после однопортовой ЛХЭ.
Их разделили на две подгруппы взависимости от возраста: группа I – больные молодого возраста (≥ 45 лет) (n = 28);группа II – больные пожилого и старческого возраста (≥ 61 года) (n = 28).По основным анамнестическим, клиническим, инструментальным илабораторным данным, способным повлиять на исследуемые показатели,статистически значимых различий между сравниваемыми группами не было.Методы исследования. Диагноз верифицировали на основании жалоб,анамнестических,лабораторныхклиническихисследований,данных,результатовинтраоперационнойинструментальноревизииипатоморфологического исследования желчного пузыря.Техника как однопортовой, так и четырехпортовой ЛХЭ подробно описанав отечественной и зарубежной литературе. Ниже приводим описание лишьнесколько технических деталей в нашем исполнении.В начале операции производили преинцизионную локальную анестезиюобласти кожных разрезов, предназначенных для введения троакаров.
С этойцелью использовали раствор локального анестетика ропивакаина (2 мг/мл). После- 10 -обзорной лапароскопии осуществляли инфузию – 40 мл раствора ропивакаина (2мг/мл) в правое поддиафрагмальное пространство с помощью аспирирующегоустройства. В конце операции наконечник аспиратора устанавливали в правоеподдиафрагмальноепространство,подвизуальнымконтролемпроводилиинфузию физиологического раствора (30 мл/кг) 37°С и перед снятиемпневмоперитонеума его аспирировали.С целью исследования течения системной реакции на воспаление бралиобразцы крови из периферической вены за 2 ч до начала операции и через 6, 24 и48 ч после ее окончания и определяли количество лейкоцитов и нейтрофилов,уровни фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-1β (ИЛ-1β), Среактивный белок (СРБ) и α1-антитрипсин (α1-АТ).Статистический анализ проводился с использованием программы IBMSPSS Statistics 20.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕБлижайший послеоперационный период.
Средняя продолжительностьоперации была статистически значимо дольше при выполнении однопортовойЛХЭ по сравнению с четырехпортовой, составляя 61,10 ± 10,23 и 48,82 ± 9,76 мин(р < 0,000) соответственно.Как видно, средняя продолжительность операции оказалась статистическизначимо дольше при выполнении однопортовой ЛХЭ.
Известно, что возникающиев ходе однопортовой ЛХЭ технические трудности могут привести к увеличениюпродолжительности операции. Высокий индекс массы тела (ИМТ) такжеобсуждается как вероятная причина продления времени операции. Так,D. Solomon et al. [2010], выполняя однопортовую ЛХЭ в 54-х наблюдениях,пришли к выводу, что продолжительность операции дольше при ожирении(ИМТ > 30 кг/м2) по сравнению с таковой у пациентов без ожирения, но различияоказались статистически незначимыми (p = 0,07).
Исследование H. Sinan et al.[2012] также не показало статистически значимого различия в продолжительностиоперации в зависимости от ИМТ, но при этом она была почти в два раза дольше- 11 -при выполнении однопортовой ЛХЭ. Ряд авторов [Li L. Ching et al., 2010; J. S.Fronza et al., 2010; D. Solomon et al., 2010] отмечают, что даже если первыеоперации хирурга, использующего однопортовый доступ, могут занять большевремени, то после выполнения десяти операций накапливается достаточный опыт,позволяющий сократить продолжительность операции.
С накоплением опыта намудалось значительно сократить продолжительность выполнения однопортовойЛХЭ.Сравнение балльных оценок боли по визуальной аналоговой шкале (VAS)выявило, что выраженность как абдоминальной боли, так и боли в правойнадключичной области была меньше после однопортовой ЛХЭ по сравнению счетырехпортовой. Как показал анализ, сумма оценок абдоминальной боли втечение первых 6 ч после операции увеличивалась, оставаясь сопоставимой всравниваемых группах (p > 0,05). При однопортовой ЛХЭ оценки увеличивались с0,65 ± 0,21 до 1,65 ± 0,27 балла, при четырехпортовой – с 0,6 ± 0,24 до 1,7 ± 0,32балла. Через 12 ч после операции было установлено существенно болеевыраженное снижение показателя в основной группе – до 1,05 ± 0,31 балла посравнению с группой сравнения – 1,65 ± 0,29 балла.
Данная тенденциясохранялась на протяжении трех суток наблюдения после операции, к окончаниюданного периода оценка абдоминальной боли при однопортовой ЛХЭ составила0,05 ± 0,11 балла, при четырехпортовой – 0,8 ± 0,22 балла.В соответствии с полученными данными, боль в правой надключичнойобласти в первые часы после операции увеличивалась, характеризуясьсопоставимыми оценками через 2 ч и 4 ч и достигая максимума в основной группечерез 6 ч (3,05 ± 0,33 балла), а в группе сравнения через 12 ч (3,7 ± 0,35 балла).При этом как через 6 ч, так и через 12 ч после операции оценка боли в правойнадключичной области после выполнения однопортовой ЛХЭ была существеннониже, чем после четырехпортовой ЛХЭ (p < 0,001). При дальнейшем наблюдениитакже отмечались статистически значимые различия суммарных баллов боли навсех этапах сравнения, к окончанию третьих суток после операции оценка при- 12 -однопортовой ЛХЭ составила 0,05 ± 0,1 балла, а при четырехпортовой ЛХЭ – 1,0± 0,08 балла (p < 0,001).Таким образом, уже через 12 ч после однопортовой ЛХЭ выраженностьабдоминальной боли, а через 6 ч – выраженность боли в правой надключичнойобласти оказались существенно ниже, чем после четырехпортовой ЛХЭ.Как известно, при четырехпортовой ЛХЭ, кроме трех субкостальныхмаленьких разрезов, один разрез производится в области пупка – чуть выше илиниже него (субумбиликально).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
