Диссертация (1140594), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Беспокоила ли Вас аллергия со стороны носа (насморк, зуд, чихание)за последние 12 месяцев?«НЕТ», « ДА»7.2. Беспокоила ли Вас когда-либо аллергия со стороны носа(насморк, зуд,чихание) в течение более 4 дней в неделю?«НЕТ», « ДА»7.3. Если да, то бывало ли, что аллергия (насморк, зуд, чихание) постоянносохранялась в течение или более 4 недель?«НЕТ», « ДА»7.4. Отмечаете ли Вы зуд и покраснение глаз, в то время, когда Васбеспокоит аллергия со стороны носа?«НЕТ», « ДА»8.
Беспокоила ли Вас заложенность носа в течение более 12 недель запоследние 12 месяцев?«НЕТ», « ДА»9. Беспокоили ли Вас боль или давление в области лба, носа или глаз втечение более 12 недель за последние 12 месяцев?«НЕТ», « ДА»10. Беспокоили ли Вас выделения (с желтым или зеленоватым оттенком) износа или из глотки в течение более 12 недель за последние 12 месяцев?«НЕТ», « ДА»11.
Отмечали ли Вы снижение или отсутствие обоняния в течение более12 недель за последние 12 месяцев?«НЕТ», « ДА»12. Говорил ли Вам когда-либо доктор, что вы страдаете хроническимсинуситом (гайморитом)?«НЕТ», « ДА»13. Отмечали ли Вы когда-либо зудящую сыпь, которая проходила, а затем возникала вновь на протяжении, по крайней мере, 6 месяцев?98«НЕТ», « ДА»ЕСЛИ «НЕТ», ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 14. ЕСЛИ «ДА», ОТВЕТЬТЕНА ВОПРОС 13.1.-13.2.13.1. Беспокоила ли Вас эта зудящая сыпь в течение последних 12месяцев?«НЕТ», « ДА»13.2. Располагалась ли она только на кистях рук?«НЕТ», « ДА»14. Была ли у Вас когда-либо экзема или любая кожная аллергия?«НЕТ», « ДА»15. Возникали ли у Вас когда-либо затруднения при дыхании в течение 3часов после приёма обезболивающих таблеток или аналгетиков (а)?«НЕТ», « ДА»ЕСЛИ «НЕТ», ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 16.
ЕСЛИ «ДА», ОТВЕТЬТЕНА ВОПРОС 15.1.15.1. Напишите название таблетки16. Курили ли Вы когда-либо в течение, по крайней мере, 1 года? [«Да»означает по крайней мере одну сигарету в деньили одну сигарету внеделю на протяжении 1 года]«НЕТ», « ДА»ЕСЛИ «НЕТ», ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 17.
ЕСЛИ «ДА», ОТВЕТЬТЕНА ВОПРОС 16.1.-16.2.16.1. В каком возрасте Вы начали курить?«ЛЕТ»16.2. Курили ли Вы в течение последнего месяца?«НЕТ», « ДА»ЕСЛИ «ДА», ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 16.3. ЕСЛИ «НЕТ», ОТВЕТЬТЕНА ВОПРОС 16.2.1.16.2.1. В каком возрасте вы бросили курить?99«ЛЕТ»16.3. Сколько сигарет в среднем Вы выкуриваете (или выкуривали)?«Сигарет в день»17. Чем Вы в настоящее время занимаетесь (отметьте только одну букву!)a. служащий, рабочий (в офисе, на заводе или ферме и др.)b. предпринимательc.
безработныйd. не работаю из-за плохого здоровьяe. домохозяйкаf. студентg. пенсионерh. другое (учащийся и др.)18. Являетесь ли Вы в настоящее время:а. медицинским работником (медицинской сестрой, медтехником, врачом,парамедиком и т.п.)?b. Ваша работа в основном заключается в уборке/чистке?19. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ВОПРОС 1Применяли ли Вы при аллергии со стороны носа гормоны в виде аэрозоляв нос?«НЕТ», « ДА»20. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ВОПРОС 2Вызывали ли у Вас когда-нибудь пищевые продукты аллергическуюреакцию со стороны кожи, носа или бронхов?«НЕТ», « ДА»21. Дата Вашего рождения?« ДЕНЬ, МЕСЯЦ, ГОД»22.
Какая сегодня дата?« ДЕНЬ, МЕСЯЦ, ГОД»23. Вы мужчина или женщина100«МУЖЧИНА, ЖЕНЩИНА»24. Укажите Ваш почтовый индексМожем ли мы связаться с Вами ещё раз,чтобы получить дополнительную информациюдля этого исследования?Если ДА, укажите телефон, по которому с Вами можносвязаться___________________________________СПАСИБО ЗА ВАШУ ПОМОЩЬ!101Приложение 2«Опросник по пыльцевой аллергии»1.
Ф.И.О.:_____________________________________________________1.1. Место жительства __________________________________________1.2. Национальность ___________________2. Год рождения __________________3. Пол: М__ Ж __4. Впервые у аллерголога? Да____ Нет____5. Кто направил к аллергологу сейчас?1 – ам пришел2 – участковый терапевт/педиатр3 – ЛОР-врач4 – Другое___________5 Когда поставлен диагноз аллергии?1 - не поставлен2 - до года назад3 ___ лет назад7. Проводилась ли диагностика аллергии (кожные пробы)? Да__Нет__8. Сколько лет до постановки диагноза Вы страдали поллинозом?1 - первый год2 ____лет назад9.
Клинические проявления поллиноза:1 – Ринит2 – Конъюнктивит3 – Аллергический ринит и аллергический конъюнктивит4 – Бронхиальная астма5 – Аллергический ринит и бронхиальная астма6 – Аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и бронхиальнаяастма1027 - Другое______________________________________________10. Отмечаете ли Вы расширение сезона? Да____ Нет____11.Если «Да», опишите подробно _____________________________________________________________________________________________12. Отмечаете ли Вы утяжеление течения? Да____ Нет____13 Есть ли среди родных больные аллергическим ринитом?Да____ Нет____Если «Да», укажите степень родства________________________14.
Есть ли среди родных больные аллергическим ринитом, вызваннымпыльцой?Да____ Нет____Если «Да», укажите степень родства________________________15. Есть ли среди родных больные астмойДа____ Нет____Если «Да», укажите степень родства________________________16.
Есть ли среди родных больные другими проявлениями аллергии?Да____ Нет____Если «Да», то какими ____________________________________Если «Да», укажите степень родства________________________17. Чем Вы лечились в прошлом1 – Антигистаминные 1 поколения ( _______________________)Назначены Самостоятельно____Врачом ____В аптеке ____Другое_____________________________________________________2 – Антигистаминные 2 поколения (____________________________)Назначены Самостоятельно____Врачом ____В аптеке ____103Другое______________________________________4 – Назальные глюкокортикостероиды ___________________________(____________________________________________________________)Назначены самостоятельно____Врачом ____В аптеке ____Другое______________________________________18.
Откуда Вы узнали о заболевании1 – от врачей2 - знакомых3 – интернет4 – печать5 - другое19. Перекрестная реакция на пищевые продукты: Да____ Нет____Если «Да», то опишите подробно_________________________________20. Использовали ли Вы лекарственные средства растительногопроисхождения?Да____ Нет____Если «Да», то опишите подробно_________________________________Диагноз: _____________________________________________________Врач: ________________________________________________________Дата: _______________________________________.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
