Автореферат (1140583), страница 3
Текст из файла (страница 3)
et all,2005].Соответственно,самосознания:быловыделенодватипарасстройствcompartment – (пер.с англ.) инкапсуляция иdetachment – (пер.с англ.) сепарация.Перитравматическая диссоциация типа компартмент (n=42,средний возраст 38,7 ± 10,2). Эндогенные процессуальныезаболевания обсуждаемой когорты принимали стереотип теченияреактивной шизофрении (J.
Berze, 1929 - 2 группа).Выявлен ряд патохарактерологических свойств, отражающихпредрасположенностькформированиюперитравматическойдиссоциации типа компартмент (cf. Van der Kolk et al., 1989, Onnovan der Hart, Barbara Friedman, 1993): склонности к фантазированию,магическое мышление.У всех пациентов с обсуждаемым типом диссоциации (n=42)расстройства самосознания манифестируют в рамках психогеннопровоцированных депрессий (тревожно-тоскливая (46%), тоскливоапатическая (28%) и тоскливо-ипохондрическая (26%)).16На первый план в клинической картине выступают явленияперитравматической диссоциации по типу «двойного сознания» как проявления феномена частичной инкапсуляции травматическогоопыта.
В периоды, не связанные с производственной деятельностьюи заботами по хозяйству, чаще по ночам, больные оказываются вовластипредставленийозначимомдругом,каколице,продолжающем земное существование (фаза отрицания по KublerRoss, Horowitz).реализуетсяФеномен продолжающейся жизни умершегоразличнымисимптомокомплексами:психопатологическимисновидениясучастиемумершегородственника, галлюцинаций воображения и другое.Явлениядепрессивнойкомпартмент–диссоциации,симптоматикойувсехперекрывающиесяпациентоввыборки,принимают пролонгированный характер – персистирующая реакциягоря. Средняя длительность диссоциативных расстройств типакомпартмент достигала 16,5 мес.Перитравматическая диссоциации типа детачмент (n=9,средний возраст 28,6 ± 7,9).Течение заболевания у всех пациентов с обсуждаемым типомдиссоциации принимает стереотип реактивной шизотимии [BornsteinM., 1917].
В ряду патохарактерологических акцентуаций на первомплане у большинства больных выступают проявления «феноменаФершробен»,нестандартнымиреализующегосяэксцентричностьюувлечениями,стилизованностью внешнего облика.17атакжеповедения,необычностью,Клинически очерченные расстройства самосознания у всехбольных рассматриваемой когорты (n=9) возникалив ответ настрессогенное событие по типу «ударов судьбы».Явления перитравматической диссоциации типа «детачмент»,формирующиеся в рамках психогенной реакции, проявляютсятотальным «вытеснением» – полнымнарушением интеграции вполе сознания событий, ассоциированных с психотравмирующимвоздействием.Объективнаяреальностьвытесняется«фантастической, воображаемой» - уместными по контексту, ноникогда не происходившими событиями. В отличии от пациентов сдиссоциативными расстройствами типа компартмент, у которыхнарушениясамосознаниявыступаютвструктурестресс-индуцированных депрессий, у больных обсуждаемой когортынепосредственно после психогенной травмы аффективный фон неменяется.
По данным собственной выборки средняя длительностьпериода детачмент диссоциации составила 2,3 месяца. По меревосстановления осознания случившегося формируется психогеннопровоцированная депрессия по типу реакции горя.Врезультатепроведенногоисследованияобоснованаэффективность дифференцированного подхода к терапии стрессиндуцированных депрессий в рамках реактивной шизотимии иреактивной шизофрении. Терапевтическая стратегия определяетсяструктуройстресс-индуцированныхаффективныхрасстройств,соучаствующих в клинической картине депрессии расстройствшизофренического спектра.Наиболееэффективнымисхемами терапииприлечениипациентов, составивших группу «Реактивная шизотимия» (301.22 поDSM-5, F21 по МКБ-10) (n=31) являются сочетания препаратов18класса атипичный антипсихотик и антидепрессант СИОЗС (19случаев – 61,2 % наблюдений). При выраженном тревожномаффекте схема терапии дополняется препаратами из группытранквилизаторов.Лечебноевоздействиеспособствовалоформированию синдромальных ремиссии в 14 наблюдениях, тогдакак общая доля респондеров (редукция стартовых баллов тревоги идепрессии на > 50%) составила 100%, средний суммарный баллшкалы CGI-улучшение при финальном обследовании (8 неделя)составил 1,9 (интервал между 1 – «очень выраженное улучшение» и2 – «выраженное улучшение»).Доля респондеров в когорте больных «Реактивная шизофрения»(F 20, F21 по МКБ-10) (n=78), по сравнению с группой «Реактивнаяшизотимия», оказалась ниже и составила 75%, средний суммарныйбалл шкалы CGI-улучшение при финальном обследовании (6неделя) составил 2,9 (интервал между 2 – «выраженное улучшение »и4–«безтерапевтическиетрадиционнымиулучшение»).стратегиииНаиболее–частоприменяемыекомбинированноеатипичнымилечениеантипсихотиками,антидепрессантами трициклического ряда (n=31).В сопоставлении с первой группой у больных реактивнойшизофренией применяются более высокие суточные количестванейролептиков, в большинстве случаев доходящие до максимальных.К моменту выписки из стационара у большинства пациентов(n=71) отмечало купировались стресс-ассоциированных проявленийкак аффективного, так и процессуального спектров.
В остальныхслучаях (n=7) в связи с резистентностью к психофармакотерапии иплохой переносимостью препаратов состояние оставалось безсущественной динамики.19Переходя к рассмотрению вопроса терапии депрессивныхпсихогений с диссоциативной симптоматикой по типу компартмент(n=42, средний возраст 38,7 ± 10,2), формировавшейся в рамкахрасстройств эндогенного процессуального спектра.Препаратами выбора для лечения стресс-индуцированныхсостояний, являются антидепрессанты СИОЗС (сертралин) иатипичные антипсихотики (оланзапин, рисперидон, эглонил).ВЫВОДЫКлинический анализ стресс-индуцированных гипотимическихсостояний, манифестирующих в рамках шизофрении и расстройствшизофреническогоспектра,основанныйна репрезентативномматериале (109 больных - 86 женщин, 23 мужчин, средний возраст36,3 ± 9,54), позволяет сформулировать следующие выводы.1.
Вклиническомзаболеванийпространствевыделенаэндогенныхнеоднороднаяпроцессуальныхгруппарасстройств(реактивная шизофрения), в качестве отличительного свойствакоторой выступает аффинитет к стрессорным воздействиям,реализующимсяаффективными(депрессивными,диссоциативными) психогениями.2. Реактивная шизофрения, концептуализированная как комплекспсихопатологическихрасстройств,объединяемыхнабазефеномена реактивной лабильности, клинически неоднородна иможет быть подразделена как в плане интеракции со стрессом,так и в отношении закономерностей течения и исхода на двенозологически гетерогенные группы – реактивная шизотимия иреактивная шизофрения.2.1.
Для реактивной шизотимии характерна модель психогеннойпровокации депрессий по типу «ключевого переживания» 20избирательность стрессорного воздействия соответствуетструктуреконституциональных/нажитыхпатохарактерологическихрасстройств,протекающихсэкзацербацией шизофреноформных расстройств.2.2. Приреактивной шизофрении формирование депрессийреализуется в соответствии с моделью эндогенной, лишеннойизбирательности (аффинитет к большинству стрессоров)провокации психогенных расстройств, сопровождающейсяэкзацербацией проявлений процессуального заболевания.2.3. Течение реактивной шизотимии соответствует стереотипуразвития эндогенных заболеваний шизофренического спектра– определяется рекуррентными аффективными фазами, несопровождающимися нарастанием негативных расстройств.2.4.
Динамикареактивнойшизофрениисопоставимасприступообразно-прогредиентной формой процессуальногозаболевания и характеризуется нарастанием негативныхизменений после каждого стресс-индуцированного приступанафонедепрессиидистимическогоуровнявинтеркуррентном периоде.3. Ведущаярольврядупсихопатологическихобразований,выступающих в клинической картине депрессий при реактивнойшизотимии/шизофрении,принадлежитдиссоциативнымрасстройствам: перитравматическая детачмент и компартментдиссоциация.3.1. Перитравматическая диссоциация типа детачмент (detachment– сепарация (англ.)) - тотальное «вытеснение», нарушениеинтеграции в поле сознания психотравмирующих событий выступает при реактивной шизотимии в дебюте психогенныхдепрессий у личностей шизоидного круга.213.2.
Перитравматической(compartment–диссоциациейинкапсуляциятипакомпартмент(англ.))–частичнаяинкапсуляция травматического опыта – феномен двойногосознания – формируется при реактивной шизофрении,определяя клиническую картину стресс-индуцированныхдепрессий у личностей комплексной структуры (истеропаранойяльные личности, шизоидные истерики).4. Терапевтическаястратегия–дифференцированнаяпсихофармакотерапия – эффективность которой подтвержденавысокой долей респондеров в группах – определяется структуройаффективныхрасстройствитяжестьюсоучаствующихвклинической картине симптомокомплексов шизофреническихрегистров.4.1.
Прилечениистресс-индуцированныхманифестирующихврамкахреактивнойдепрессий,шизотимии,оптимальный ответ на психофармакотерапию регистрируетсяпри сочетании антипсихотика и антидепрессанта группыСИОЗС, СИОЗСН.4.2. Эффективностьпсихофармакотерапиистресс-индуцированных депрессий при реактивной шизофрениидостигается аугментацией препаратов группы атипичныхантипсихотиковтрициклическимииантидепрессантовантидепрессантамиСИОЗС,СИОЗСНитрадиционныминейролептиками.4.3. Психотерапия (наряду с медикаментозным воздействием)является облигатной составляющей курирования больных состресс-индуцированнойбихевиоральныедепрессиейметодики).(когнитивно-Психотерапевтическоевоздействие показано как в фазе острой реакции на22стресс,таквпроцессестановленияклиническойремиссии.ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИИПЕРСПЕКТИВЫДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫРезультаты настоящего исследования позволяют улучшить качестводиагностики – распознать психогенно провоцированные фазы убольныхшизофрениейспектра,предоставляютдифференциальнуюсостоянийирасстройствамиматериал,диагностику(расстройствшизофреническогопозволяющийотносительношизотипическогопроводитьблагоприятныхкруга,пороюнетребующих госпитализации (дневной стационар, амбулаторныйприем)) и более тяжелых состояний, манифестирующих в рамкахшизофрении и требующих стационарного курсового лечения.Результатыисследованияподтверждаютэффективностьдифференцированного подхода к терапии депрессивных состояний убольных реактивной шизотимией и реактивной шизофренией.Необходимо дальнейшее изучение структуры конституциональныхинажитых(негативныеизменения)патохарактерологическихрасстройств, обеспечивающих формирование феномена реактивнойлабильности.
Полученные в настоящем исследовании результатынуждаются в дальнейшей верификации на уровне масштабныхклинических и эпидемиологических исследований, учитывающихкомплексконституциональных,клиническихисоциальныхфакторов, влияющих на течение и прогноз психогенных депрессий убольныхшизофрениейирасстройствамишизофреническогоспектра, а также типологию депрессий с диссоциативнымирасстройствами.23Список работ, опубликованны по теме диссертации:1.
Германова К.Н., Читлова В.В. Диссоциативные расстройствав структуре психогений у больных шизофренией ирасстройствами шизофренического спектра // Пси иатрия. –2014. – №4. – С. 5-11.2. Читлова В.В., Германова К.Н. Диссоциативные расстройствав структуре психогений у больных шизофренией// Материалынаучной конференции молодых ученых, посвященной 110летию со дня рождения А.В. Снежневского. – 2014 – С. 23.3. Германова К.Н., Читлова В.В. Шизореактивная дистимия,аспекты клиники и нозологии.// Материалы второй ежегоднойнаучно-парктическойконференциисмеждународнымучастием «Дроздовские чтения» - 2015 – С..
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
