Автореферат (1140583), страница 2
Текст из файла (страница 2)
И.М. Сеченова (ректор – академикРАН П.В. Глыбочко) на базе клиники по изучению пограничнойпсихиатрической патологии и психосоматических расстройствФГБНУ НЦПЗ.Методыисследования:клинический,психометрический,статистический.Достоверность научны положений и выводовДостоверность научных положений и выводов обеспечиваетсярепрезентативностью материала, адекватностью и комплексностьюметодовисследования(психопатологического,клинического)соответствующих поставленным задачам.Апробация результатов исследованияОсновныерезультатыисследованиябылиапробированынаКонференции Молодых Ученых им. А. В. Снежневского НЦПЗ (г.Москва, 2015 год) и на Всероссийской Школе Молодых Психиатров(г.
Суздаль, 2016 год). Апробация диссертации состоялась 18 апреля2017 г. на кафедре психиатрии и психосоматики лечебногофакультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России.8Личный вклад автора включал в себя определение направленияисследования, разработку плана и дизайна исследования, проведениеклинического обследования и анализа клинической фактурыпациентов с последующим статистическим анализом полученныхданных и формулировкой выводов. Все этапы исследованияпроведены лично автором.Внедрение результатов исследованияРезультатыисследованиявнедренывпрактическуюработуПсихотерапевтического отделения УКБ№3 ФГАОУ ВО ПервыйМГМУимениИ.М.Сеченова,Научно-практическогопсихоневрологического центра имени З.П.
Соловьева, а также вобразовательный процесс кафедры психиатрии и психосоматикилечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова.Соответствие диссертации паспорту научны специальностейПредставленная диссертация соответствует паспорту специальности14.01.06 – «психиатрия», а также области исследования согласнопункту 4 - клиника, диагностика, терапия психических расстройств иреабилитация психически больных.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 169 страницах машинописного текста исостоит из введения, 5 глав – обзор литературы, материал и методыисследования, результатов исследования, выводов, практическихрекомендаций, списка литературы, содержащего 165 наименования(из них отечественных – 45 иностранных – 120).
Диссертация9иллюстрирована 8 таблицами, 4 диаграммами и 4 клиническиминаблюдениями.Публикациипотемедиссертации.Основноесодержание,результаты исследования и выводы отражены в 8 публикациях, изних 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияКритерии включения в клиническую выборку:1.Верифицированныерубрикамдиагнозы,МКБ-10«Шизотипическоесоответствующие«Шизофрения»расстройство»(F20.),(F21.),«Шизотипическое расстройство личности» (301.22,DSM-V);2.Неменеедвухстресс-индуцированныхдепрессивных эпизодов в анамнезе пациентов;3.Длительностьпериода(ремиссии)междудепрессивными эпизодами не менее 6 месяцев;4.Возраст 18-65 лет;5.Информированное согласие пациентов на участие висследовании;Критерии невключения: Манифестные психозы (органические/ соматогенные/интоксикационные); Деменция; Зависимость от психоактивных веществ;10 Тяжелоесоматическоезаболеваниевстадиидекомпенсации;Клиническая выборка составила 109 больных (86 женщин, 23мужчин, средний возраст 36,3 ± 9,54) со стресс-индуцированнымидепрессиями,страдающихшизофренией,шизотипическимрасстройством, шизотипическим расстройством личности.Пристатистическоманализерезультатовисследованияприменены методы дескриптивной статистики: рассчитывалисьотносительные и средние величины (среднее ± стандартная ошибка).Присравнениипоказателейприменялисьнепараметрическиекритерии.
Для выявления значимости межгрупповых различийиспользовались критерий χ2, Z-тест для оценки различий долей.Статистически значимыми считались различия при p<0,05.Результаты исследованияРеактивнаяшизофрения,концептуализируемаякакполевзаимодействия расстройств психогенного и эндогенного кругаприменительнокшизоаффективнымреакциям,клиническинеоднородна.Помеханизмамформирования,соотношениювкладапсихогенных и эндогенных факторов (психогенная провокациярасстройств шизофренических регистров – эндогенная провокацияпсихогенных расстройств) все наблюдения, рассматриваемыеврамках реактивной шизофрении, распределяются на две полярныегруппы.Наряду с реактивной шизофренией, клиническое пространствокоторой в соответствии с моделью, представленной в настоящемисследовании, ограничено прогредиентными формами, в качестве11самостоятельнойформыэндогенногореактивная шизотимия,заболеванияотносящаяся квыделяетсякругу расстройствшизофренического спектра.I группа «Реактивная шизотимия» [M.Bornstein, 1917] (n=31, 24 женщ.
и 7 мужч., средний возраст 46,3±11,3 лет).Психогении протекают по типу стресс-индуцированных фаз,клиническая картина которых усложняется на высоте состояния засчетсимптоматикишизофреническогокруга.Приэтомкособенностям дальнейшей динамики эндореактивных расстройствотносится редукция большей части проявлений аффективного ипроцессуальногоспектровпозавершениипсихогеннопровоцированного эпизода.Обсуждаемаягруппа образована из числа пациентов сдиагнозом «шизотипическое РЛ» (301.22, DSM-V) (n=23, всенаблюдения общей выборки с этим диагнозом) и «шизотипическоерасстройство» (малопрогредиентная шизофрения) (F 21., МКБ-10)(n=8).Механизмформированияпсихогенныхдепрессийосуществляется по типу «ключевого переживания» [Kretschmer E.,1919].
Большинство пациентов первой группы квалифицированы какносители сверхценных идей (сверхценное отношение к объектулюбви/семье/работе). В качестве триггеров психогенных депрессийвбольшинствеближайшегослучаевродственникапрофессиональнойсфере.выступают(n=20,Длясоответственнобольныхрасстройством этой группы (n=8 – 25,8%)предиспозиции(«фанатикивыступаетчувств»П.Б.РЛи64,5%)свшизотипическимв качестве фактора(1933))паранойяльные, РЛ по типу шизоидных истериков.12неурядицышизо-истерическогоГаннушкинапотерякластера–истеро-Клинические проявления реактивной шизотимии неоднородны.С одной стороны, обнаруживаются кататимные образования –производныеконституционально обусловленныхсверхценныхидей, персистирующие в денотате депрессивного эпизода на всёмего протяжении.
Вместе с тем клиническаякартина психогенийвключает проявления шизофренического спектра, неконгруэнтныехарактеру стрессогенного воздействия, проявляющиеся в среднемчерез2-3нед.отмоментаманифестацииПсихопатологический диапазон этих проявленийнаблюденийограничендиссоциативногорасстройствами(61%),депрессии.в большинстветревожногоистеро-конверсионного(100%),(54%)иипохондрического (39%) регистров. Симптоматика параноидногокруга,выступающаявформенестойкихидейотношения,регистрируется лишь в отдельных случаях (15%).Таким образом, шизореактивные депрессии реализуются позакономерностям течения шизофренических реакций (реакции набазе конституционального - шизоидного предрасположения [PopperE, 1920]). Ремиссии, разделяющиеотносятся к синдромальнымшизореактивные депрессии,[Смулевич А.Б., Андрющенко А.В.,Романов Д.В., Захарова Н.В., 2014; Смулевич А.Б., Германова К.Н.,2015].Прогредиентность у больных шизотипическим расстройством(вялотекущая шизофрения) проявляется изменением структурымежфазовыхпромежутков(фиксацияпсихопатологическихпроявлений шизофренического спектра).
Негативные измененияпсихопатоподобноготипа,реализуетсяводнихслучаяхакцентуацией шизотипических черт, в других – гипопараноическимиявлениями с акцентуацией по типу истеро-сенситивных и истеровозбудимых.13Социальная адаптация с восстановлением профессиональнойактивности наблюдалась у всех пациентов с шизотипическимрасстройствомрасстройствомличности(n=23).(вялотекущейБольныешизотипическимшизофренией(n=8))хужеадаптированы в социуме (эпизодические перерывы в трудовойдеятельности,повторныегоспитализациивпсихиатрическийстационар).II группа «Реактивная шизофрения» [J.Berze, 1939] - (n=78,62 женщ., 16 мужч.; средний возраст - 37,1±12,0, 19±7,3 лет)Депрессивные реакции манифестируют по механизму эндогеннойпровокации психогении и выступают как следствие экзацербацииосновного заболевания.Нозологические формы, составившиегруппу – «Шизотипическое расстройство» (F 21.
по МКБ-10) (n=30)и «Шизофрения» (F 20. по МКБ-10) (n=48).Основные свойства триггерных воздействий, соучаствующих вформировании депрессивных реакций второй группы – условнопатогенный характер травмирующих событий.Вбольшинствепсихогенновоздействиемнаблюденийпровоцированныедепрессииразличных поколлизий 1 . Полиморфизм(n=63–81%)повторныеманифестируютхарактеристикеподтравмирующихтриггерных воздействий у пациентовпервой группы связан с патогенным, лишенным избирательности,влиянием эндогенного процесса, обеспечивающегоаффинитет кбольшинству стрессорных событий.При этом в одних случаях в качестве фактора, способствующегореализации всего многообразия психотравмирующих воздействий,1Лишь у 14 больных этой группы (19%) повторные депрессивные реакции былисопряжены с воздействием однотипных по характеру психогенной травмы стрессов.14выступают позитивные проявлений эндогенного заболевания, вдругих(негативная шизофрения) –псевдопсихопатическиерасстройства.
При оценке с учетом объективных критериев [HolmesT., Rahe R., 1967; Ильина Н.А., 2006] травмирующие события,провоцирующие психогении в случаях второй группы, относятся ккатегории повседневного средового стресса (daily life stressors[Færgeman P.M., 1946] - конфликты в семье, разногласиясначальством, смена места работы), которые по тяжести стрессорноговоздействия значительно уступают «ударам судьбы» (K.Schneider),ответственным за формирование реакций у больных первой группы.Видоизменениеклиническойкартиныдепрессивныхфаз,происходящее в рамках коморбидных соотношений психогении иэндогенного процесса, реализуется как в направлении витализацииаффекта, так иамальгамированияс симптоматикойсимптоматикушизофреническогоосновногозаболевания.Однакокруга,развертывающуюся уже в период первых депрессивных эпизодов,отличает (в сопоставлении со случаями первой группы) не толькобóльшая тяжесть, но и широта спектра как позитивных, так инегативных психопатологических расстройств.Течение заболевания, вслед за психогенной провоцированнойманифестацией,принимаетнепрерывныйхарактерспериодическими экзацербациями в форме повторных депрессивныхреакций.У большей части больных второй группы (n=54 - 70%) ужепосле первой стресс-индуцированной депрессии фиксируютсянегативные изменения, нарастающие с последующими психогеннопровоцированными эпизодами.15В связи с бóльшей прогредиентностью заболевания социальнаядезадаптация у пациентов второй группы в сопоставлении с первойкогортой более выражена- 63 (82%)пациента не работают,тринадцати определена вторая группа инвалидности.Средикартинусимптомокомплексов,шизореактивныхопределяющихсостояний,ведущееклиническуюместо(n=51)занимают (и, соответственно, подлежат отдельному рассмотрению)диссоциативные расстройства (перитравматическая диссоциация).В качестве наиболее адекватной для анализа расстройствсамосознания,каксвидетельствуетклиническаяфактурасобственных наблюдений, выступает современная бинарная модельдиссоциации [Allen (2001), Holmes E.A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
