Диссертация (1140538), страница 19
Текст из файла (страница 19)
32).Таблица 32.Классификацияспрогнозированнойифактическойпринадлежностинаблюдений к определенному исходуИсходОтсутствиегипертонической болезниНаличие гипертоническойболезниВсего в прогнозеОтсутствиегипертоническойболезниНаличиегипертоническойболезниВсеговопытеПроценткорректныхпредсказаний4274985,79314077,551388982,0Совпадение фактического и расчетного показателей классифицирующейспособности в группах исследования составляет (точность) 82%, при значениистатистики χ2Вальда=50,014, df=4, р=0,0001, чувствительность модели – 77,5%,специфичность – 85,7%, ошибка I рода – 22,5%, ошибка II рода – 14,3%,прогностическая точность положительного результата – 81,6%, прогностическаяценность отрицательного результата – 85,7%.Оценкадискриминирующейспособностиматематическоймоделипрогнозирования риска гипертонической болезни в течение пяти лет послеполучения участником КТО боевой ЧМТ проведена при помощи анализа ROCкривой (рис.
23).120Рис. 23. ROC-кривая прогностической эффективности моделиПоказатель площади под ROC-кривой (AUC) составил 0,891±0,033 (95% ДИ0,826-0,956), с достигнутыми значениями уровня статистической значимости0,0001,чтосоответствуеточеньхорошемукачествупредсказательнойспособности математической модели (рис. 23).Таким образом, математическая модель позволяет спрогнозировать рискразвития гипертонической болезни в течение пяти лет после получения боевыхЧМТ участниками КТО, с высокой долей точности, составляющей 82%.Представленнаяматематическаямодельпрогнозарискаразвитиягипертонической болезни может быть использована в повседневной практике длясовершенствования программ по медико-социальной реабилитации участниковКТО, получивших боевые ЧМТ.Так, из четырех представленных в математической модели переменных, двеявляются протективными – занятие спортом и высокая степень физическогонапряжения на работе, остальные две переменные являются факторами риска –количество командировок на Северный Кавказ и возраст получения боевой ЧМТ.Математическоемоделированиепрогнозируемогорискаразвитиягипертонической болезни в течение пяти лет, после получения боевой ЧМТ средиучастников КТО, показало, что наиболее значимым фактором риска развития121неблагоприятного клинического исхода является количество командировок наСеверный Кавказ для выполнения служебно-боевых задач, при этом ОШсоставляет 1,437 (95% ДИ 1,159-1,782).
Таким образом, риск неблагоприятногоклинического исхода с увеличением количества командировок возрастает в 1,4раза, при неизменных значениях других переменных.Второе ранговое место по уровню значимости фактора риска напрогнозируемый риск развития неблагоприятного клинического исхода занимаетвозраст получения боевой ЧМТ, ОШ при этом составляет 1,308 (95% ДИ 1,1381,503). Так, при увеличении возраста, при котором была получена боевая ЧМТ наодин год, прогнозируемый риск неблагоприятногоклинического исходавозрастает в 1,3 раза.Наибольшеепротективноевлияниенапрогнозируемыйрискблагоприятного клинического исхода оказывает высокая степень физическогонапряжения на работе, при этом ОШ составляет 0,043 (95% ДИ 0,009-0,208). Так,в группе лиц, имеющих данный фактор, прогнозируемый риск благоприятногоклинического исхода, при неизменных значениях других переменных в модели,увеличивается на 95,7%, по сравнению с лицами, не имеющими высокой степенифизического напряжения на работе.Второе ранговое место по уровню значимости на прогнозируемый рискблагоприятного клинического исхода занимает занятия спортом, при этом ОШсоставляет0,053(95%ДИ0,01-0,286).Такпрогнозируемыйрискнеблагоприятного клинического исхода снижается на 94,7% среди лиц,занимающихся спортом не менее трех раз в неделю, по сравнению с лицами,занимающимися спортом менее одного раза в неделю, или не занимающихсяспортом вообще.На втором этапе было проведено прогнозирование риска развитияостеохондроза позвоночника среди участников КТО, получивших боевые ЧМТпри помощи логистического регрессионного анализа.122Так, результаты однофакторного логистического регрессионного анализапоказали,чтосредиисследованныхмедико-социальныхфакторов,впредположении, что действует только рассматриваемый фактор, статистическизначимое влияние на развитие остеохондроза позвоночника оказывают двафактора: образование и место службы.Проведенное ранжирование представленных факторов показало, чтонаибольшее влияние по значимости фактора риска на развития остеохондрозапозвоночника оказывает образование исследуемого контингента, при этом ОШсоставляет 2,824 (95% ДИ 1,224-6,514).
Так, риск развития остеохондрозапозвоночника в 2,8 раза выше у лиц с высшим образованием, по сравнению слицами, без высшего образования.На втором месте по уровню значимости на неблагоприятный клиническийисход оказывает место службы участников КТО, получивших боевые ЧМТ, ОШпри этом составило 2,796 (95% ДИ 1,277-6,120). Так, среди лиц, проходившихслужбу в подразделениях специального назначения, риск развития остеохондрозапозвоночника в 2,8 раза выше, по сравнению с лицами, проходившими службу вдругих подразделениях.Такимобразом,врезультатеоднофакторногологистическогорегрессионного анализа были выявлены факторы, статистически значимооказывающие влияние на риск развития остеохондроз позвоночника, которыемогут использоваться для построения математической модели прогноза.Однако проведенное многофакторное математическое моделированиепрогнозирования риска развития остеохондроза позвоночника, с использованиемвыявленныхмедико-социальныхфакторов,результатов,удовлетворяющихпоставленным условиям – вероятности предсказания более 80%, не дало.На третьем этапе проведено прогнозирование риска развития язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди участников КТО,получивших боевые ЧМТ.123Результатыоднофакторногологистическогорегрессионногоанализапоказали, что среди исследованных медико-социальных факторов ни одинстатистически значимо не изменяет прогнозируемый риск развития язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди участников КТО,получивших боевые ЧМТ.
Однако при появлении новых данных, модель можетбыть дополнена.124ГЛАВА6.Совершенствованиемедико-социальной реабилитацииучастников контртеррористических операций, получивших боевые черепномозговые травмы, на региональном уровнеОсновнаяцельмедико-социальнойреабилитацииучастниковКТО,получивших боевые ЧМТ, заключается в поддержании здоровья на высокомуровне, предотвращение инвалидизации и социальная интеграция в общество.Полученныеврезультателогистическогорегрессионногоанализаматематические модели прогноза риска неблагоприятного клинического исходаиспользуются для совершенствования мероприятий по медико-социальнойреабилитации.6.1.
Разработка критериев оценки прогнозируемого риска первичнойинвалидности и риска развития хронической соматической патологии средиучастников контртеррористических операций, получивших боевые черепномозговые травмы, на основе полученных математических моделейДля интерпретации рассчитанных значений прогнозируемого риска наоснове полученных математических моделей, были разработаны критерии оценкипрогнозируемого риска первичной инвалидности и риска развития хроническойсоматической патологии среди участников КТО, получивших боевые ЧМТ.Критерии оценки прогнозируемого риска получены с использованиемшкалы предсказанной вероятности того или иного клинического исхода,принимающего значения от 0 до 1 или 0% до 100%.Так, шкалу предсказанной вероятности, эмпирически, разбили на четыреравные части при помощи квартилей, при этом значения первого квартилясоответствует 25%, второго – 50%, третьего – 75%.Интервал значений шкалы от 0 до 24,99% будет соответствовать низкомууровню риска, от 25 до 49,99% - среднему уровню риска, от 50 до 74,99% высокому уровню риска, от 75 до 100% - очень высокому уровню риска.125Подставляя в полученные уравнения регрессии значения переменных,получаем значение прогнозируемого риска, и по критериям оценки определяемгруппу риска неблагоприятного клинического исхода среди участников КТО,получивших боевые ЧМТ.
Впоследствии осуществляем медико-социальнуюреабилитацию данного контингента лиц, по разработанному алгоритму.Однако расчеты по разработанным уравнениям регрессии в условияхпрактического здравоохранения проводить затруднительно.В целях упрощения расчетов были созданы программы, реализованные наплатформе Microsoft Visual C++ 2013.Скриншот экрана с программой прогноза риска первичной инвалидностисреди участников КТО, получивших боевые ЧМТ, включающий математическиемодели прогноза риска первичной инвалидности № 1 и № 2, представлен на рис.24.Рис. 24. Вид диалогового окна программного модуля № 1 прогноза рискапервичной инвалидности среди участников КТО, получивших боевые ЧМТ.Скриншот экрана с программой прогноза риска развития гипертоническойболезни среди участников КТО, представлен на рис.
25.126Рис. 25. Вид диалогового окна программы прогноза риска развитиягипертонической болезни в течение пяти лет после получения боевой ЧМТ средиучастников КТОДанные программы устанавливаются на персональный компьютер рабочегоместа медицинского работника. Оператору достаточно лишь ввести информацию,характеризующую пациента, в соответствующую ячейку. В результате расчетов,прогнозируемый риск отобразится в ячейке и в виде шкалы черного цвета награфике, разделенный на четыре группы уровня риска.Преимуществом представленных программ разработанных на основеуравнений логистической регрессии, является универсальность и простота виспользовании.
Они могут использоваться при поступлении пациента нареабилитационное лечение, на индивидуальном уровне, на любом сроке давностибоевой ЧМТ.1276.2.Научноесовершенствованиеобоснованиемероприятиймедико-социальнойнаправленныхреабилитациинаучастниковконтртеррористических операций, получивших боевые черепно-мозговыетравмыАпробация научно-обоснованных мероприятий совершенствования медикосоциальнойреабилитацииучастниковКТО,получившихбоевыеЧМТ,проводилась в МСЧ МВД России по Тамбовской области в условияхорганизационного эксперимента.База для проведения медико-социальной реабилитации представляет собойведомственное федеральное учреждение здравоохранения.
В составе учрежденияимеются поликлиника на 168 посещений в смену, госпиталь, в структуре которогоимеются: терапевтическое отделение № 1 на 60 коек круглосуточногопребывания, находящийся в соседнем с поликлиникой здании; терапевтическоеотделение № 2 на 50 коек круглосуточного пребывания, находящийся в леснойзонепригородаТамбова,реабилитационныйцентр;рядомсрекой,которыйфизиотерапевтическоеиспользуетсяотделение,какклинико-диагностическая лаборатория.
Так же в составе учреждения имеются центрпсиходиагностики, военно-врачебная комиссия и центр Госсанэпиднадзора.Основойреабилитациисовершенствованиямероприятийпомедико-социальнойучастников КТО, получивших боевые ЧМТ, послужилиразработанные критерии оценки прогнозируемого риска неблагоприятногоклинического исхода, в соответствии с которыми пациент направляется посоответствующему алгоритму.Для апробации разработанных критериев и алгоритмов, участников КТО, сбоевыми ЧМТ без инвалидности, протестировали в программе прогноза рискапервичной инвалидности. В результате они были распределены на четыре группыуровня риска: в группе низкого уровня риска оказалось 41 человек, в группесреднего уровня риска – 9 человек, в группе высокого уровня риска – 8 человек, вгруппе очень высокого риска – 1 человек.128Так же участников КТО с боевыми ЧМТ, протестировали в программепрогноза риска развития гипертонической болезни в течение пяти лет послеполучения боевой ЧМТ, в результате которого в группе низкого уровня рискаоказалось 30 человек, в группе среднего уровня риска – 12 человек, в группевысокого уровня риска – 6 человек, в группе очень высокого уровня риска – 1человек.Лицам в каждой из четырех групп уровня риска неблагоприятногоклиническогоисходаосуществляютсямероприятия,всоответствиисразработанным алгоритмом действий (схема 2.), в результате которогопроисходит обоснованное перераспределение пациентов, имеющих низкийуровень риска в сторону амбулаторно-поликлинического звена реабилитации.Данный подход, в условиях недостаточности финансирования и дефицитакадров позволяет увеличить эффективность медико-социальной реабилитациипутем использования стационарозамещающих технологий в случае низкого рискавероятности неблагоприятного клинического исхода.129Группа участников КТО, получивших боевыеЧМТ, с риском неблагоприятного клиническогоисходаТестирование группы в программном модулепрогноза риска первичной инвалидности, рискаразвития гипертонической болезниГруппа низкогоуровня рискаГруппа среднегоуровня рискаГруппавысокого уровнярискаГруппа оченьвысокого уровнярискаГоспитальныйэтапдневнойстационарГоспитальныйэтапкруглосуточныйстационарГоспитальныйэтапкруглосуточныйстационарСанаторнокурортный этапСанаторнокурортный этапСанаторнокурортный этапАмбулаторнополиклиническийэтапАмбулаторнополиклиническийэтапАмбулаторнополиклиническийэтапАмбулаторнополиклиническийэтапДиспансерноединамическоенаблюдениеДиспансерноединамическоенаблюдениеДиспансерноединамическоенаблюдениеДиспансерноединамическоенаблюдениеСхема 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
