Диссертация (1140535), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Порезультатам допплерографии имеет место усиление сосудистого рисунка иувеличение количества и калибра сосудов ПЖ [6, 48, 76]. По данным Суханова38Р.Б. (2004) уже при 1-ой стадии ДГПЖ происходит перераспределениекровотока между зонами шейки мочевого пузыря, имеет место умеренноеувеличение количества и калибра всех сосудов. Средние максимальныескорости кровотока в венах варьируют в пределах 0,041-0,053 м/с, а в артериях- 0,15-0,19 м/с, индекс резистентности возрастает до 0,63, а индекс пульсации- до 1,3. При ДГПЖ 2-ой стадии индекс резистентности растет до 0,74, а индекспульсации - до 1,8 [73]. На уровень кровопотери также влияет состояниесистемыгемостазаифибринолиза[69].Гематуриявраннемпослеоперационном периоде может наступить также вследствие активациифибринометического процесса за счет высвобождения его активаторов [54].На 3-5 -е сутки после операции отмечаются значимые изменения в системегемостаза, которые выражаются в активизации прокоагулянтного звена,увеличении уровня маркеров паракоагуляции и снижении фибринолитическойактивности крови [1].Вцеляхпрофилактикиинтраоперационногоираннегопослеоперационного кровотечения у больных ДГПЖ в течение 3-х месяцевпередоперациейрекомендуютприменятьингибиторы5α-редуктазы(финастерид, дугастерид, проскар), способные подавлять рост мелких сосудовПЖ у больных ДГПЖ[5, 113, 114].
К настоящему времени в качествепредоперационной подготовки доказана эффективность сочетания препаратовданной группы с a-адреноблокаторами (альфузозин, доксазозин, теразозин,тамсулозин), которые нормализуют артериальное давление у пациентовс сопутствующей артериальной гипертензией, и тем самым также снижаютриск кровотечения во время трансуретрального вмешательства [33, 100].Вместе с тем, главным способом профилактики кровопотери являетсяадекватный интраоперационный гемостаз, который могут обеспечитьнекоторые современные вапоризирующие методики резекции ПЖ при ДГПЖ.Количественное определение объема кровопотери (ОК) остаетсяважнейшей задачей при проведении хирургического лечения пациентов сДГПЖ, так как этими параметрами определяется прогноз и результат39оперативного вмешательства.
Исходы кровопотери зависят от скорости иобъема кровотечения, продолжительности постгеморрагического периода инекомпенсированного состояния, длительности периода гипоперфузииорганов и тканей, частоты рецидивов кровотечения и индивидуальной реакциибольного [28].Для определения степени тяжести острой кровопотери на основанииклинико-лабораторныхпоказателейнаиболеечастоприменяютклассификацию П.Г. Брюсова (1997), отражающую вопросы этиопатогенезакровопотери.
В соответствии с ней по быстроте развития выделяюткровопотерю острую (более 7% объема циркулирующей крови за час),подострую (5-7 % ОЦК за час) и хроническую (менее 5% ОЦК за час); пообъему – малую (0,5-10% ОЦК -0,5 л), среднюю (10-20% ОЦК - 0,5-1,0 л),большую (21-40 ОЦК - 1,0-2,0 л), массивную (41-70% ОЦК - 2,0-3,5 л) исмертельную (свыше 70% ОЦК - более 3,5 л); по степени тяжестигиповолемиии и возможности развития шока - легкую (дефицит ОЦК 10-20%,дефицит глобулярного объема (ГО) менее 30%, шока нет), умеренную(дефицит ОЦК 21 -30%, дефицит ГО 30-45%, шок - при длительнойгиповолемии), тяжелую (дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%, шокнеизбежен) и крайне тяжелую (дефицит ОЦК свыше 40%, дефицит ГО свыше60%, шок, терминальное состояние) [15].Различают прямые и непрямые методы определения объема и степеникровопотери.Кпрямымметодамотносятсяколориметрический,гравиметрический и объемный методы, и их достаточно часто используют дляопределениявеличиныкровопотерив интраоперационном периоде.
Колориметрический метод основан наизвлечении крови из операционного материала с последующим определениемконцентрации гемоглобина крови (Hb) и пересчетом на объем излившейсякрови. К недостаткам метода следует отнести трудность извлечения всегообъема крови из марлевых тампонов и салфеток и потребность в стандартныхрастворахHbикалибровочныхкривых.Гравиметрическийметод40производится в 2-х модификациях - при помощи взвешивания больного, либооперационного материала с учетом ОК на простынях и халатах, потери водыс дыханием и с учетом феномена секвестрации [28].
Метод основан надопущении, что 1 мл крови имеет массу 1г. Некоторые авторы полагают, чтопри данном методе недооценка операционной кровопотери может достигать50% [119, 146].Более точно величину интраоперационной кровопотери оценивают пообъему крови, собранной в мерные емкости из серозных полостей илиоперационной раны.
Величину учтенного ОК оценивают в мл, дефицитеглобулярного объема (ГО) у пациента от должного (в %) или в стандартныхдозахэритроцитов(СДЭ).ОднаСДЭравняется200млклетокс гематокритом (Ht х 100%), что соответствует ГО стандартной дозы (450мл) эксфузии донорской крови [28].Непрямые (косвенные) методы определения степени и объемакровопотери могут быть использованы на всех этапах лечения больного, к нимотносятся: клинический, лабораторный, лучевой, математический и ихкомбинации.
В хирургической практике распространение получили методы,основанные на оценке лабораторных данных или на сопоставлении исходногои должного ОЦК. Для определения степени и объема кровопотерииспользуются показатели гемограммы (количество эритроцитов, Hb), Ht,удельный вес крови, количество тромбоцитов. Кровопотеря приводит кснижению числа эритроцитов и Hb в периферической крови, уменьшению Htи удельного веса крови. Анализ периферической крови дает представление отяжести кровопотери, хотя при кровотечении из-за медленно проходящейгемодилюции число эритроцитов, уровень Hb, Ht и удельный вес крови впервые часы остаются относительно нормальными даже при значительнойкровопотере. Ряд авторов по результатам исследований отмечают, что потеря500 мл крови ведет к снижению уровня Hb на 10-15 г/л, и это можноиспользовать для приблизительного определения ОК [19, 167].Метод определения ОК по уровню показателя Ht является простым и41доступнымдляЛабораторныйлечебныхпоказательучрежденийHtпрактическипредставляетсобойлюбогодолюуровня.клеточногокомпонента в объеме анализируемого образца крови, зависящей от количестваи объема эритроцитов, в норме составляет 32-49%.
После кровопотери в связис потерей клеточной части крови и нарастающей гемодилюцией объем плазмыувеличивается, и объем эритроцитов становится меньшим относительнообъема крови. При небольшой кровопотере нормальная величина ОЦКподдерживается в основном за счет спазма периферических сосудов,веномоторного эффекта без значимого увеличения объема плазмы, что неотражается на уровне Ht и не позволяет достоверно судить об ОК [51].Для упрощения и ускорения определения дефицита ОЦК можновоспользоваться методом В.Д.
Сидоры и М.Ф. Мазурик (1973), основанным нарасчете весовой части ОЦК по величине Ht или номограммой Genkins приотсутствиикомпенсациикровопотерипутемгемотрансфузии.Приотносительной простоте применения, существует высокая вероятностьошибочного определения дефицита ГО. Учитывая тот факт, что показатель Htявляется объемно-концентрационным, его величина бывает истинной лишь подостижению нормоволемии, которая может продолжаться в организме 2-4дней. Поэтому до наступления максимальной гемодилюции и нормоволемиипоказания Ht будут завышенными, и не будут точно отражать дефицит ГО [15]В клинической практике при медленном темпе кровотечения оценка ОКцелесообразна путем использования гематокритного метода (формула Moore):ОК = ОЦКд х (Htд-Htф / Htд), где ОЦКд - должный ОЦК (мл); Htд - должныйHt; Htф – фактический Ht.
Только определение ОЦК и его компонентов даетвозможность установить, какая часть крови осталась после кровотечения ворганизме и принимает участие в циркуляции. Ошибка метода достигнет 20%,что приводит к занижению ОК [129]. В указанной формуле вместо Htгематокрита можно использовать уровень Hb, принимая за должный егоуровень 150 г/л. Должный ОЦК рассчитывают с учетом: 60-65 мл на 1 кг массытела у женщин и 70-75 мл на 1 кг массы тела у мужчин [15].42Учитывая, что дефицит глобулярного объема (ГО) является болеедостоверным и стабильным параметром, П.Г. Брюсов (1997) предложилформулу расчета степени кровопотери по этому показателю: V =ОЦКд х (ГОдГОф / Год), где ГОд и ГОф - должный и фактический глобулярный объемы(мл).
В свою очередь величина должного ГО (до кровопотери) определяетсяпо формулам: ГОд =0ЦКд х 0,42(у женщин) и ГОд =0ЦКд х 0,44 (у мужчин).Учитывая, что в организме отсутствуют истинные депо крови, ГО долженуменьшаться строго на величину кровопотери. Уязвимость этого положениязаключается в том, что заранее не известна исходная величина объемациркулирующих эритроцитов, а принятие ее усредненной создает условия дляошибки [28]. Тимербулатов Ш.В. и др. (2012) усовершенствовали метод дляприменения в хирургической практике: постоянной величиной являетсяпоказатель доли ОЦК относительно массы тела человека, соответствующий0,07, тогда формула для вычисления ОК выглядит следующим образом: V = mx 0,07 x (Htд - Htф) / Htд, где m - масса тела больного в гр; Htд - гематокритдолжный; Htф - гематокрит фактический - на момент исследования [51].Важнымкритериемоценкистепеникровопотериявляетсяотносительная плотность крови (метод Карабанова).
В основу методаположено явление снижения относительной плотности крови, вызванноепостгеморрагической гемодилюцией. Определение относительной плотностикрови производят путем сравнения с относительной плотностью стандартногораствора медного купороса. Относительная плотность цельной крови равна1056 - 1060 мг/мл, тогда как при плотности крови 1053 - 1050 мг/мл - объемкровопотери равен 1000 мл, при 1049 -1044 - 1500 мл, а менее 1044 - более1500 мл. Достоверность метода значительно снижается при переливании более500 мл кровезаменителей [146].В литературе имеется не малое количество работ, в которых ОКоценивается по профилю белков плазмы крови.
Исследованиями установлено,что концентрация этих белков плазмы крови равная 1 г/л или меньшесвидетельствует о кровопотере более 1 л. Однако эти рекомендации относятся43лишь к регламентированным ОК (от 1,0 до 1,7 л), что значительно снижаетинформативность данного метода [15].Механизмы оценки величины кровопотери при помощи соотношенийистинного и должного ОЦК основаны на разведении известного объемаиндикатора в неизвестном объеме крови. ОЦК определяют по формуле: ОЦК= К1 • Vи / К2, где: ОЦК - объем циркулирующей крови (л); К1 - начальнаяконцентрация метки (мг/л); К2 конечная концентрация метки через 30 мин(мг/л); Vи - объем введенного индикатора (л). В зависимости от свойствприменяемых индикаторов маркируют либо эритроциты, либо белки плазмы.В связи с этим индикаторные методы определения ОЦК подразделяются наплазменно-гематокритныеиклеточно-гематокритные.Плазменно-гаматокритные основаны на введении в кровеносное русло красителей,радиоактивных изотопов, полисахаридов, образующих соединение с белкамиплазмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
