Диссертация (1140535), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Повреждения мочевых путей (уретры,мочевого пузыря, устья мочеточника), капсулы ПЖ, прямой кишки, также каки ожоговые травмы возникают у 2-4,6% оперированных пациентов, и чаще прииспользовании наиболее инвазивных оперативных методов, таких какоткрытая операция и монополярная ТУРП [30, 34, 69]. Повреждение переднейстенки прямой кишки может произойти на заключительном этапе резекциисреднейдолиПЖ.противоестественногоПослезаднегоеговыявленияпроходаинеобходимоналожениевыведениенадлобковогомочепузырного дренажа.
Реже определяется резекция устья мочеточника,которая может возникать при резекции средней долиПЖ, имеющейретротригональный тип роста. Это осложнение обычно обходится безпоследствий и становится значимым при позднем развитии стриктурымочеточника [54].Причинами задержки мочеиспускания, отмечающейся у 3,4-8,9%пациентов после удаления уретрального катетера, являютсягипотониямочевого пузыря, обусловленная дисфункцией детрузора, возрастнымиизменениями и предшествующими эпизодами ОЗМ, наличие резидуальнойткани в виде клапана, окклюзирующего простатический отдел уретры, а такжеретенция сгустков крови и фрагментов резецированной ткани простаты,имеющих размеры, превышающие эвакуаторные возможности нижнихмочевых путей [55, 111].
Неполноценное удаление ткани, в свою очередь,также может быть связано с плохой визуализацией эндоскопического поля всвязи с кровотечением. Для ликвидации этого осложнения прибегают кповторной катетеризации мочевого пузыря или выполняют повторную ТУРП33для удаления резидуальной ткани [72, 93].В то же время, любое оперативное вмешательство на мочеполовыхорганахявляетсястрессовойситуацией,вызывающейзначительныеизменения микроциркуляции в почках и приводящей к функциональномуподавлениюинтенсивностиперфузии[17,86].Данныенарушениясохраняются и на 8-е сутки после операции, что влияет на развитиеинфекционно-воспалительных осложнений и функциональных нарушений состороны почек в послеоперационном периоде [14, 108].
Азотемия наблюдаетсяу 15-30% больных, перенесших радикальное оперативное вмешательство поповоду ДГПЖ [82].Остаточная ирритативная симптоматика после ТУРП наблюдается у 535%пациентовивболеепоздниепослеоперационныесроки[3,62].Основными причинами длительных ирритативных расстройств в позднемпослеоперационномпериодеявляютсясистемноенарушениемикроциркуляции и обострение воспалительного процесса [2, 87].Недержание мочи (стрессовое, возникающее при напряжении ипостоянное), по данным различных авторов, встречается у 0,5-6% пациентовпослеТУРП.Возникновениеинтраоперационнымобразованиемеханизмэтогоповреждениемосложнениянаружногообычносвязаноссфинктерауретрыифиброзной ткани в области резекции [41,103].
Сходныйразвития(травмаилиожогсосудисто-нервныхструктур,участвующих в эрекции) имеют и другие функциональные осложнения эректильная дисфункция (у 32-40% больных) и ретроградная эякуляция (72,187%), являющиеся самыми частыми осложнениями после трансуретральныхвмешательств, и в особенности после применения вапоризирующих методик[23, 69].Сцельюприменениекоррекциидизурическихальфа-1-адреноблокаторов,расстройстврекомендованоантибактериальнойтерапии,инстилляций препаратами гиалуроновой кислоты, физиотерапевтическоголечения (магнитной и лазерной терапии) и гипербарической оксигенации [25,3437, 38].
Для уменьшения выраженности обструкции и ирритативнойсимптоматики доказана эффективность применения комплексного препарата«Витапрост», что выражается вувеличении скорости потока мочи и вуменьшении объема остаточной мочи [75].У пациентов «высокого риска»послелюбыхвидовэндоскопическоговмешательствав предоперационном периоде рекомендуется надлобковое отведение мочи[72].Инфекционно-воспалительные осложнения возникают как в течениенескольких дней, так и недель после ТУРП и проявляются в виде обостренияпиелонефрита,острогоуретрита,цистита,простатита,эпидидимита,парауретральных абсцессов [35] и суммарно встречаются у 5-25% пациентов[13, 84, 76, 117], а иногда и чаще.
Так, М.А. Коротеев и др. (2010) у 68,3%больных ДГПЖ в послеоперационном периоде обнаружили инфекционновоспалительные осложнения, в т.ч. обострение пиелонефрита - у 33,2%больных, цистит и уретрит у 18,5%, острый орхоэпидидимит - у 7,4%,нагноение ложа простаты - у 1,8%, уросепсис - у 3,7% больных [31].Инфекционно-воспалительные осложнения, как правило, удаетсякупировать консервативным лечением, включающим антибактериальную идезинтоксикационную терапию, иммунокоррекцию, физиотерапевтическоелечение[63].
Определение прогностических маркеров развития гнойновоспалительных осложнений методом индикации антигенов возбудителейоппортунистических инфекций в моче позволяет провести адекватныелечебно-профилактические мероприятия, включающие антибактериальные ииммуномодулирующие средства [72]. При неэффективности консервативнойтерапии приходится прибегать к оперативному лечению.
Абсцедирование ПЖнаблюдается крайне редко, как правило, на фоне хронического простатита, иэто осложнение требует срочного оперативного вмешательства - вскрытияабсцесса [55].Факторами риска развития инфекционно-воспалительных осложненийпосле ТУРП являются: возраст старше 70 лет; длительность заболевания35более 5 лет; ОЗМ при госпитализации; объем остаточной мочи>100 см3;нарушениеуродинамикиМВП;наличиепостоянногокатетерапригоспитализации или цистостомы; операции на МВП в ближайшие 5 лет;воспалительные заболевания и конкременты МПС; предшествующая втечение 6 мес.
атибиотикотерапия; бактериурия; сахарный диабет; ХПН;сердечно-сосудистые заболевания; длительность операции более 60 мин икровопотеря более 300 мл; пребывание в стационаре более 2 суток передоперацией; катетеризация мочевого пузыря более 3-10 дней после операции;предшествующие госпитализации в течение года [48, 103, 136].В целях профилактики инфекционно-воспалительных осложненийрекомендуется выполнять бактериологический посев секрета ПЖ и проводитьантибиотикопрофилактику в зависимости от чувствительности выделенныхштаммов [3, 32].Дизурические расстройства и воспалительные процессы в дальнейшемслужат причиной развития патологического рубцового процесса в шейкемочевого пузыря (6-15% пациентов) и стриктур уретры (3-12%) [132, 138].Обструктивные осложнения чаще отмечаются у пациентов с длительнымпредоперационным дренированием мочевого пузыря или с цистомой.Пусковыммеханизмомявляетсядлительноелатентнопротекающеевоспаление в тканях уретры и мочевого пузыря, вызванное катетерассоциированной инфекцией [67].
Развитие склеротических изменений впозднем послеоперационном периоде (через 3-6 месяцев) также может бытьобусловлено механической травмой во время операции (недостаточнаяобработка инструментов гелем, использование тубусов большого диаметра идр.) и длительным стоянием уретрального катетера после операции [30]. Вчисле возможных причин также имеют место возрастная энергетическаягипоксия и нарушение микроциркуляции в шейке мочевого пузыря,приводящие к ишемии и рубцовому перерождению ткани [134].
Частотарубцово-склеротических осложнений в значительной степени зависит отметода эндоскопической операции и по данным ряда публикаций чаще36наблюдаетсяпослеприменениявапоризацииПЖ[55]. В качествепрофилактики в послеоперационном периоде пациентам, имеющим рискразвития осложнений органического характера проводят комплекснуювосстановительную терапию - антибактериальное, противовоспалительноелечение и α-адреноблокаторы [34].
Есть сведения об эффективности лечениямагнитной и электростимулирующей терапией [38, 47].НаиболеесерьезнымосложнениемТУРПостаетсямассивноекровотечение с возможностью развития тампонады мочевого пузырясгустками крови, необходимостью проведения гемотрансфузии и другихэкстренных мероприятий. Оно может развиться как во время операции, так ив раннем и позднем послеоперационном периоде, и обычно являетсяследствием некачественного интраоперационного гемостаза или повторногооткрытия артериальных стволов [22, 46, 54]. По данным различных авторов,кровотечение в периоперационном периоде встречается в 0,7-9,9% случаев,а необходимость переливания крови во время операции и в ближайшемпослеоперационном периоде - у 2-13,6% пациентов[34, 55, 79, 138].Интраоперационное кровотечение, не поддающееся коагуляции и требующееревизии мочевого пузыря с прошиванием кровоточащих сосудов, имеет местоу 0,9-1,2% больных [54, 76].В структуре осложнений после ТУРП в ближайшем послеоперационномпериоде на долю осложнений тромбогеморрагического характера приходится36%, их удельный вес в структуре послеоперационной летальности составляет33% [1, 100].
Смерть от тромбоэмболии легочной артерии составляет 30-50%в структуре послеоперационной летальности [69, 99, 114].Дуб И.Д. (2007) в раннем послеоперационном периоде констатировалкровотечение из ложа аденомы у 2,8% больных, при этом у 2/3 больных ононаступило в 1-ые послеоперационные сутки, у 1/3 - на вторые сутки. Приизучении динамики кровопотери выявлено, что в первые трое суток послеоперации больной теряет в среднем 69,8 мл крови, что вместе синтраоперационной потерей составляет в среднем 341 мл [22]. У большинства37больных это осложнение удается ликвидировать постельным режимом,применением гемостатиков, обильным приемом жидкости, реже приходитсяприбегатькповторномуоперативномувмешательству,временномуорошению полости мочевого пузыря через установленный 3-х ходовой катетер[76].Частота и уровень кровопотери во время операции зависит от рядафакторов: нарушение свертывающей системы крови, коагулопатии, риск состороны сердечно-сосудистой системы и ряда других заболеваний исостояний.
А.Г. Мартова и соавт. (2005) причинами возникновениязначительной интраоперационной кровопотери (свыше 500 мл) установилизначительные размеры ПЖ, большая длительность операции, несоблюдениепоследовательности резекции и небрежности при коагуляции отдельныхсосудов [85]. Объем операционной кровопотери зависит от давностизаболевания и, соответственно, от размеров ПЖ и длительности операции. Придлительности оперативного вмешательства до 30 мин средний объемкровопотери составляет 240 мл, 30-60 мин – 275 мл, свыше 60 мин - 300 мл[22].Доказановлияниеинфекционно-воспалительногофактора.Так,Учваткин Г.В.
(2003) отметил наличие интраоперационных кровотечений,потребовавших гемотрансфузий у 1,2% больных ДГПЖ с признакамихронического простатита и у 1,8% пациентов без сопутствующего простатита[80]. Сравнение гемостатических свойств ТУРП и БиТУРП, проведенных упациентов,получающихоральныеантикоагулянты,враннемпослеоперационном периоде не выявило отличий ни по уровню снижениягемоглобина, ни по потребности в гемотрасфузии, ни по количествуперелитых доз кровезаместителей [106].На величину и выраженность кровопотери во время ТУР и впослеоперационном периоде у больных ДГПЖ существенное влияниеоказывает кровоснабжение ПЖ и аденоматозных узлов [33, 167].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
