Диссертация (1140535), страница 5
Текст из файла (страница 5)
По параметрам клиническойэффективности все методы сопоставимы [139].В то же время ряд исследователей полагают, что сама технологиялазерных вмешательств, основанная на необходимости отторжения очаговкоагуляционного некроза, не способствует улучшению качества жизнипациентов в ближайшем послеоперационном периоде [43, 78].
К числунедостатков лазерных методов также относят длительное послеоперационноеотведение мочи, длительность самой операции, не полную радикальностьлечения, позднее наступление дизобструкции, значительную дизурию в27послеоперационномпериодеивысокуючастотуинфекционно-воспалительных осложнений [70]. Избежать выраженных нарушениймочеиспускания в ближайшем послеоперационном периоде можно путемприменения комбинированного лазерного оперативного вмешательства(сочетание контактной вапоризации и интерстициальной коагуляции ПЖ)[11].Метод роторезекции основан на эффектах электровапоризации икоагуляции в сочетании с активным вращением электрода в форме дрели.
[55,89, 147]. Преимуществом роторезекции установлено отсутствие выраженнойкровопотери и синдрома «ТУР» вследствие лучшего интраоперационногогемостаза, однако вероятность развития отсроченных склеротическихосложнений при применении этого метода выше, чем после классическойТУРП. Показанием к данному оперативному методу определен размер ПЖ до60 см³, в случае выраженной средней доли ПЖ предпочтительно выполнениеТУРП [26, 44].Модификации ТУРП в виде электровапоризации и вапоризирующейрезекции изначально применялись на основе монополярной техники. Методвапоризации, впервые представленный на Всемирном Конгрессе ассоциацииэндоурологовS.Kaplan(1994),заключаетсяввыпариваниигиперплазированной ткани простаты специальным электродом с помощьютоков высокой частоты и мощности с одновременной коагуляциейподлежащих слоев [59, 116, 138].
Вапоризирующий эффект исключаеткапиллярное кровотечение, оставляя не коагулированными крупные сосуды ивенозные синусы, если они вскрыты, что улучшает видимость во времяоперации[94,свидетельствует,101,115,127].Анализстоимостныхпоказателейчто вапоризация простаты и ТУРП сходны затратам икритериям клинической эффективности , но при этом вапоризация менееинвазивна в отношении интраоперационной кровопотери [147, 157]. Рискразвития «ТУР» синдрома ниже, так как объем абсорбируемой жидкостидостоверно меньше [23, 42, 122, 147].28Недостатки БиВП, также как и вапоризации простаты, связаны сменьшей способностью к удалению (аблации) гиперплазированной ткани.Процессвыпариваниятканиболеепродолжителен,образующийсякарбонизированный слой его замедляет и для возобновления эффектавыпариваниянеобходимарегидратацияткани,чтоувеличиваетпродолжительность операции.
Средняя продолжительность БиТУРП – 39-41мин, БиВП – 46-52 мин. Чем дольше проводится БиВП, тем выше процентпослеоперационныхирритативныхсимптомов,чтоограничиваетееприменение в качестве монотерапии объемом ДГПЖ до 40 см3. В тоже время,по сравнению с БиТУРП, при биполярной вапоризации короче периодгоспитализации [88, 115, 141].Вапоризирующая резекция не уступает по эффективности и скоростивыполнения стандартной ТУРП, но, по мнению ряда авторов, является болеетрудной в освоении, так как гемостатический эффект вапоризирующей петлине такой выраженный, как роликового вапортрода, а техника выполнениясрезов и удаления ткани простаты требует значительного опыта [42, 89, 133,138, 144].Комбинацию ТУРП c вапоризацией в оперативном лечении ДГПЖотечественные и зарубежные специалисты использовали с конца прошлогостолетия.
Трехэтапную технику поочередного применения вапоризации ирезекции А.Г.Мартов и др. (2003) назвал методом «слоеного пирога». Поэффективности данная методика сопоставима с ТУРП, как по количествуинтра- и послеоперационных осложнений, так и по долгосрочнымпоказателям, что определило выбор данного метода, в особенности дляпациентов с большим размером простаты, отягощенным анамнезом и высокимоперационно-анестезиологическим риском [26, 33, 50, 69, 79, 127, 148].Положительные отзывы были получены по результатам применениякомбинации плазмакинетической резекции и вапоризации с использованиемтехнологииPlasmaKineticGyrus.Отмеченавысокаяклиническаяэффективность и безопасность метода, хорошее качество интраоперационного29гемостазаи сопоставимость ближайших и отдаленных результатов лечения сстандартной ТУРП[43,142]. Отмечена сходная режущая эффективность врежиме резекции и меньшая аблация – в режиме вапоризации.
При этом время,затрачиваемое на выполнение стандартной ТУРП и вапорезекции практическиодинаковое за счет отсутствия необходимости дополнительной коагуляциисосудов[77]. По количеству осложнений и повторных госпитализацийразности не выявлено, при этом длительность госпитализации послекомбинированной методики короче, но средняя стоимость операции дороже[160].На современном этапе развития эндоскопических технологий биполярнаятрансуретральная вапоризация (БиВП) является безопасным и эффективнымспособомлечения,терапию[97].дажеРазвитиедляпациентов,задержкиполучающихмочеиспусканияинтенсивнуювраннемпослеоперационном периоде и временное сохранение дизурических явленийможно рассматривать как специфические побочные эффекты данного метода,ноинтра-ипослеоперационныекровотеченияявляютсяредкимиосложнениями [145].
В последних сравнительных исследованиях БиВП сТУРП и БиТУРП при объемах простаты 30-80 мл, выявлено значительноеснижениевремениоперации,катетеризации,сроков госпитализации,отсутствие геморрагических и поздних склеротических осложнений приодинаковой частоте случаев ирритативных нарушений [95, 105]. Сравнениерезультатов БиТУРП, БиВП, биполярной энуклеации и открытой операциипоказалопослеБиВПсамуюнизкуюкровопотерю,длительностькатетеризации и госпитализации, но при этом Qмакс восстанавливалсязначительно медленнее и ирритативная симптоматика сохранялась дольше[92, 98].Стремление повысить эффективность оперативного лечения пациентов сДГПЖ инициирует дальнейший поиск новых модификаций эндоскопическихметодов лечения и их комбинаций.
С этой целью Xie L.P. et al., (2012)применил комбинацию биполярной вапоризации с вапоэнуклеацией. У30пациентов сПЖ объемом до 90 мл после комбинированного метода всравнении с ТУРП не отмечено «ТУР» - синдрома и серьезных осложнений вближайшиесроки,остальныепараметрыэффективностиичастотыосложнений были сходные [164]. Японские эндоурологи провели пилотноеисследование комбинации БиТУРП с БиВП в сравнении с ТУРП. Порезультатам установлена полная сопоставимость методов по количествуосложнений и эффективности в краткосрочной перспективе при значимомсокращении время катетеризации, сроков госпитализации, но времяоперативного вмешательства было значимо больше – 51,6 против 38,5 мин.[153].Наиболее молодым и перспективным методом оперативного леченияДГПЖ является биполярная вапорезекция.
Принцип действия данного методаоснован на комбинации БиТУРП и БиВП в физиологическом растворе, акардинальное отличие заключается в самой петле, которая дает возможностьодновременной резекции и вапоризации ткани ПЖ. К настоящему моменту вдоступной литературе не представлено результатов изучения эффективностиэтой комбинированной методики, способной сочетать в себе свойствавапоризации по качественному гемостазу и отсутствию интраоперационныхкровотечений и резекции - по скорости и радикальности удаления тканей ПЖ.1.3.Этиопатогенез осложнений и методы определения кровопотерипосле трансуретральных электрохирургических операцийОсложнения ТУРП у больных ДГПЖ по периодам возникновенияподразделяют на интраоперационные, ранние послеоперационные и поздниепослеоперационные, по характеру – на травматические, геморрагические,инфекционно-воспалительные, функциональные и органические [50].
В числеинтраоперационныхосложнений-кровотечение,«ТУР»-синдром,повреждения целостности мочевых путей, капсулы ПЖ и прямой кишки,31электроожоги уретры и кожи в месте соприкосновения с пассивнымэлектродом.Некоторыеинтраоперационныеосложнения(массивнаякровопотеря, экстравазация, повреждение "наружного сфинктера" мочевогопузыря, электроожоги и др.) чаще проявляются в послеоперационном периоде[55].В раннем послеоперационном периоде (первые дни после операции)наиболеераспространеннымиосложнениямиявляются:кровотечение(повторное), задержка мочеиспускания после удаления уретрального катетераи инфекции мочевыводящих путей.
В более поздние сроки могут наблюдатьсяосложненияфункциональногохарактера(длительныеирритативныерасстройства, в т.ч. недержание мочи, эректильные дисфункции) иорганического характера (стриктуры уретры, склеротическая деформацияшейки мочевого пузыря и др.) [34, 55].Изучение патогенеза периоперационных осложнений ТУРП по даннымлитературы показало, что в большинстве случаев ведущую роль играет объеминтраоперационной кровопотери.В частности, одним из самых грозных осложнений является ТУРсиндром («синдром водной интоксикации организма»), регистрируемый у 0,21% пациентов и возникающий при попадании значительного количестваирригационной жидкости в кровеносное русло при перфорации капсулы ПЖ,повреждении стенки мочевого пузыря, большом объеме раневой поверхности[42, 109]. В числе предикторов развития ТУР-синдрома первичное значениеимеет массивная кровопотеря.
К числу других факторов риска такжеотнесены: высокое давление ирригационной жидкости в мочевом пузыре,использование гипотонических и гипоосмолярных растворов, большаядлительность операции (свыше 1,5 часов), размер ПЖ свыше 70 см3, возрастпациентов свыше 70 лет. [22, 26]. В этой связи мерами профилактики являютсячеткое соблюдение критериев отбора пациентов для проведения ТУРП,техники выполнения оперативного вмешательства, тщательный гемостаз, и32самое главное, применение биполярной техники с использованием в качествеирриганта физиологического раствора [4, 50].Травматические осложнения, как правило, происходят вследствиеинтраоперационного кровотечения, ухудшающего видимость операционногополя, и могут быть связаны с недооценкой хирургом объема выполняемойрезекции, либо с чрезмерным погружением режущей петли в ткань ПЖ принестабильной активации электрода [55].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
