Диссертация (1140535), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Биполярной метод используетрадиочастотную энергию для конвертирования электропроводящей жидкости(0,9 % раствор NaCl) в плазменное поле из высокоионизированных частиц,которое разрушает молекулярные связи в структуре ткани [4, 43, 50, 127, 159].Необходимое воздействие на ткань проводится технологией «кобляции»,позволяющей одномоментно проводить резекцию и гемостаз при более низкихтемпературах (40-70°С). В результате ткани получают меньше побочныхтепловых повреждений, происходит меньшее обугливание и кровотечение,что улучшает видимость операционного поля, позволяет определить границырезекцииихирургическойкапсулы,обеспечитьпослеоперационную22эпителизацию ложа гиперплазии простаты и получить качественныеморфологические образцы для проведения гистологических исследований [4,10, 77, 91, 94, 101, 144, 158].
Биполярная технология позволяет урологамвыполнять хирургическое вмешательство без ограничения времени операции,что особенно важно в случае резекции ДГПЖ больших размеров. Кроме того,БиТУРПпозволяетизбежатьпослеоперационнойирритативнойсимптоматики, наблюдаемой при использовании лазерных технологий [89,147, 154, 161].В последних рекомендациях ЕАУ по вопросам выбора методахирургического лечения ДГПЖ указано, что ближайшие и среднесрочныерезультаты БиТУРП аналогичны таковым при монополярной технике, ночастота ранних осложнений (кровотечений, тампонад) меньше, нет ТУРсиндрома, меньше продолжительность катетеризации [60].
ПреимуществаБиТУРП, подтвержденные значительным числом научных исследований,определили новый «золотой стандарт» хирургии гиперплазии ПЖ [36, 93, 95,96, 160, 162].Внастоящеевремясуществуетчетыревидабиполярныхэлектрохирургических приборов. К ним относятся Gyrus с 1998 г., Olympus с1998 г., ACMI Vista CTR с 2003 г. и Storz с 2005 г. Отличие между нимизаключается в расположении электродов. Исследования их эффективности сточки зрения адекватности интраоперационного гемостаза не выявилизначимых отличий [57, 91, 37, 156]. Лучший по сравнению с монополярнойТУРП гемостатический эффект достигается за счет плазменного разряда напетле,которыйврежущемрежимеобладаетдополнительнымикоагулирующими свойствами [16, 152].
Несмотря на все преимущества,БиТУРП, так же как и монополярная ТУРП, сопряжена с риском развитиякровотечения во время операции и в послеоперационном периоде. По даннымразных авторов у 3,5-8% пациентов в периоперационном периоде развиваютсямассивные кровотечения с тампонадой мочевого пузыря, требующиепроведения гемотрансфузии и ревизии мочевого пузыря с гемостатической23целью [22, 96, 100, 106, 113]. Вследствие кровотечения непрозрачностьоптическойсредыусложняетработухирургаиснижаеткачествохирургических манипуляций. Как результат, у 2-3% оперированных имеетместо травма капсулы простаты или уретры, у 5-8% - задержкамочеиспускания, у 8-22% - инфекционные и аллергические осложнения.
Впозднем послеоперационном периоде в числе осложнений: сохранениеирритативной симптоматики – 9-19%, стрессовое и постоянное недержаниемочи – 1-6%, стриктуры уретры и рубцовая деформация шейки мочевогопузыря – 6-15%, эректильные дисфункции – 20-32% и ретроградная эякуляция– у 85-87% пациентов [25, 39, 98, 99, 107, 109, 123, 153].Развитие эндоскопической техники и лазерных технологий привели кпоявлениюновыхмодификацийэндоскопическоголеченияДГПЖ:роторезекция, роликовая электровапоризапия, вапоризируюшая резекция,трансуретральная лазерная простатэктомия и энуклеация, контактная лазернаявапоризация и резекция, визуальная лазерная абляция и др.
[49].Изучение эффективности новых модификаций эндоскопического леченияДГПЖ является предметом множества научных исследований, но согласнорешениям 2-го Международного Совещания по лечению ДГПЖ (1993), всеновые способы лечения, сходные с ТУРП, должны сопоставляться срезультатами последней [36]. Не менее важное значение имеет оценка ихэкономической эффективности, которая также проводится на основесравнения стоимостных показателей нового метода и стандартной ТУРП.Обычно для этого используются показатели числа дней пребывания встационаре, годовой динамики критериев клинической эффективности,количества осложнений, летальных исходов и повторности оперативныхвмешательств, что с учетом стоимости медикаментов и хирургическоголечения позволяет рассчитать среднюю стоимость хирургического лечения встационаре [110].Лазерное хирургическое лечение включает бесконтактную лазернуюкоагуляцию (визуальная лазерная аблация и трансуретральная лазерная24энуклеация), контактную лазерную вапоризацию и фотодинамическуюаблацию [42, 126].
Лазерные методы позволяют удалить большой объем тканиПЖ, и по клинической эффективности сопоставимы с открытой операцией иТУРП [25].Использование лазера не сопровождается абсорбцией промывнойжидкости и кровопотерей [27, 42, 48]. Установлено, что лазерные методылечения ДГПЖ показаны больным, имеющим выраженные сопутствующиезаболевания, а также пациентам, получающим антикоагулянты [53, 56, 61].Как более щадящие лазерные технологии могут быть с успехом использованыдля пациентов пожилого и старческого возраста [45, 70].Для пациентов изгруппы«высокогориска»(лицастарше80-тилетснизкимифункциональными резервами -4-ый класс ASA) для снижения рискаранних кровотечений целесообразно проведение комбинации лазернойаблации и ТУРП[72].В последней редакции международных рекомендаций по лечениюСНМП при ДГПЖ в числе стандарта хирургии перечислены следующиелазерные методы: гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP) / аблация(HoLAP) / резекция(HoLRP), фотоселективная вапоризация простаты (PVP), атакже выпаривание простаты зеленым лазером, диодным лазером ихирургическое лечение с использованием тулиевого лазера [60; 166].HoLEP является стандартом хирургического лечения умеренных ивыраженных СНМП по эффективности альтернативна ТУРП и открытойаденомэктомии, безопасна при приеме антикоагулянтов, показана дляразмеров ПЖ свыше 80 cм³ [90, 131].
В сравнении с ТУРП продолжительностьоперации дольше, меньше кровопотеря и частота гемотрансфузии (1%),степень улучшения симптоматики сходная или даже выше, частота раннихосложнений сходная (инфекции - 2,3%), поздних – меньше (стриктура шейкимочевого пузыря - 0,8%, уретры - 3,2%), повторных операций меньше - 2,8%,время катетеризации и госпитализации - короче [78, 119, 128, 133].Большую популярность в последние годы для лечения ДГПЖ получилметод выпаривания простаты зеленым лазером. Метод показан при умеренных25и выраженных СНМП, по объективным и субъективным параметрамэффективности альтернативен ТУРП в случае размера ПЖ до 70 cм³ [140].Частота повторных вмешательств зависит от исходного размера, и, по даннымразных авторов, составляет 5,6–14,8% при размерах ПЖ свыше 50 cм³ [103,118, 135].
В сравнении с ТУРП выпаривание длится дольше, но меньшепродолжительность катетеризации и госпитализации, а также ниже частотакровопотери, гемотрансфузии, тампонады. Частота осложнений (ОЗМ,инфекции, стриктуры) сопоставима с ТУРП [56, 121, 155].
Множествоположительных отзывов свидетельствуют о том, что данный методобеспечивает хороший интраоперационный гемостаз, и может бытьрекомендован пациентам, получающим антикоагулянты с имплантированнымискусственным водителем сердечного ритма и с повышенным рискомразвития кровотечения [20, 25, 45, 52, 107, 120, 130]. Для ускорениянормализации показателей уродинамики и снижения частоты развитияпослеоперационной дизурии Глыбочко П.В. и др. (2011) предложилииспользовать комбинацию ТУРП и фотоселективной лазерной вапоризации.Клиническая эффективность обоих методов в течение года после операциибыла практически одинакова [29].При использовании у пациентов с ДГПЖ диодного лазера вкраткосрочной перспективе - объективное и субъективное улучшениемочеиспускания, в интраоперационном периоде кровотечений не наблюдается[139].
При сравнении с выпариванием зеленым лазером дизурия - чаще, вышечастота повторных вмешательств по поводу сужения шейки и обструкцииструпом (33% против 4%), выше частота стрессового недержания мочи (9,1%против 0%) [27]. С применением диодного лазера может производитьсяконтактная или бесконтактная вапоризация, а также энуклеация гиперплазиипростаты.
Из-за недостаточности данных для метаанализа, данный метод покане отнесен к стандартам хирургического лечения ДГПЖ [60, 117, 125].При помощи тулиевого лазера производится вапоризация, вапорезекция,вапоэнуклеация и энуклеация аденомы простаты. Вапорезекция тулиевым26лазером при простате малых и средних размеров может служитьальтернативой ТУРП [126].
Результаты ряда последних исследованийэффективности лазерной вапоризации проведены с применением лазераRevoIix 70 Вт 2-мкм непрерывной волны (на основе кристалла, обогащенногоТулием)демонстрировалиобъективноеисубъективноеулучшениемочеиспускания в ближайшие и отдаленные сроки. В сравнении состандартной ТУРП время операции меньше, безопасность и режущаяэффективность выше [104].
По данным разных авторов, частота стриктуруретры после тулиевой вапорезекции - 1,6–1,9%, рубцовой деформации шейкимочевого пузыря – 1,8%, повторных вмешательств в течение 6–12 мес. – 0–7,1% [11, 29, 151]. В литературе также имеются сведения о высокойэффективности комбинации лазерной вапоризации 2 мкм и стандартной ТУРП[163]. Параметры эффективности тулиевой энуклеации, продолжительностьоперации сравнимы с таковыми после гольмиевой энуклеации, но уровеньинтраоперационной кровопотери существенно ниже. Метод представляетсябезопасным с точки зрения интраоперационных осложнений и возможностейгемостаза [39].OkamuraK.
et al. (2012) в сравнительном исследовании ТУРП, БиТУРП,HoLEP, HoLAP и PVP установили, что время операции короче при ТУРП,интраооперационная кровопотеря выше при БиТУРП, после лазерных методовбольше частота ирритативных расстройств и задержки мочи, срокигоспитализации – самые короткие при PVP.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
