Диссертация (1140535), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Специальные расчеты по факторам риска прогрессирования ДГПЖпоказывают, что, например, у мужчин с суммарным баллом по шкале IPSS >7, Qmax <12 мл/с, УЗИ V простаты > 30 см3 и уровнем ПСА > 1,4 нг/мл рископеративного лечения приблизительно в 4 раза выше, чем у мужчин, неимеющих этих клинических признаков [81, 124].Уточняющие методы обследования целесообразны в следующихслучаях: при противоречивых данных первичного обследования; длядифференциальной диагностики; при планировании хода оперативныхвмешательств; для обеспечения радикальности и безопасности оперативныхвмешательств; для определения причин неэффективности уже проведенноголечения [7, 48]. этих целях применяют как традиционные методыобследования (ретроградная уретроцистография, экскреторная урография,комплексное уродинамическое обследование и уретроцистоскопия), так иотносительноновые-трансректальаяэхо-допплерография,эхо-16уродинамическоеисследование,микционнаямультиспиральнаяцистоуретрография, магнитно-резонансная томография [117].Залогом минимизации интра- и послеоперационных осложненийявляется проведение перед операцией комплексного уродинамическогообследования с применением по возможности мало- и неинвазивных методовпредоперационного обследования, в том числе УЗИ простаты (объемпереходной зоны, форма железы, степень протрузии в мочевой пузырь, 3Dисследование) и мочевого пузыря (толщина стенки и масса, объем остаточноймочи) [ 2, 12; 134, 149, 165, 143].Ультразвуковая допплерография простаты проводится, в первуюочередь,вцеляхдифференциальнойдиагностикиДГПЖиракапредстательной железы [6].
Кроме того, данное исследование позволяетустановитьсоответствиифакторысрискаэтим,интраоперационныхвыбратьоптимальныйкровотеченийметоди,воперативноговмешательства, определять показания к предоперационной подготовке(медикаментозная терапия, направленная на снижение геморрагическогориска) и планировать ход операции в зависимости от топическогорасположения избыточно васкуляризированных зон простаты [19, 22, 73, 81,83, 100, 113, 114, 150, 167].Хирургическоелечениеназначаютмужчинамсабсолютнымипоказаниями или резистентным к медикаментозной терапии. К числуабсолютных показаний к оперативному лечению отнесены следующиеосложнения ДГПЖ: 1) не купирующаяся задержка мочеиспускания; 2)повторные инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой иполовой систем; 3) повторяющиеся эпизоды гематурии; 4) почечнаянедостаточность; 5) камни мочевого пузыря; 6) большой объем остаточноймочи (более 200 мл) [125].Абсолютные показания к оперативному лечениюДГПЖ имеют около 10% среди всех возрастных групп пациентов [50].Алгоритм выбора метода хирургического лечения ДГПЖ, основанныйна материалах последних международных совещаний по лечению СНМП,17предусматривает несколько вариантов оперативного лечения, рис.
1.1 .Рис. 1.1. Алгоритм выбора оперативного метода лечения у пациента с СНМП(Рекомендации ЕАУ по лечению и последующему наблюдению за мужчинами с СНМП приДГПЖ / OelkeM., BachmannA., DescazeaudO. Atal, // Geneva:EAU; 2012)Стандартом хирургического лечения при объеме железы 30–80 мл насегодняшний день остается трансуретральная резекция простаты (ТУРП),открытая операция или трансуретральная энуклеация гольмиевым лазеромподходит в случае объема >80 мл. Для желез <30 мл альтернативоймонополярной ТУРП выступает биполярная трансуретральная инцизияпростаты, а также лазерные методы [60].Открытая аденомэктомия различается в основном операционнымидоступами(чреспузырная,позадилонная,чреслонная,чрескрестцовая,промежностная аденомэктомия).
Согласно отечественным рекомендациям,хирургическим стандартом лечения ДГПЖ в течение последних 5 летвыступает БиТУРП с применением в качестве ирриганта 0,9% раствора NaCl.В числе приемлемых модификаций БиТУРП - биполярная трансуретральнаяэлектровапоризация, биполярная трансуретральная энуклеация, лазерныеметоды и некоторые комбинированные методики [4, 7, 34, 36, 43, 50].18Противопоказаниями к ТУРП в классическом или модифицированномварианте являются общие противопоказания к любому хирургическомувмешательству(крайнетяжелоесостояниебольного,обострениесопутствующих заболеваний, некоррегируемые коагулопатии и др.), а такжезлокачественныепроцессыивоспалительныезаболеванияоргановмочеполовой системы в острой фазе, технические ограничения выполнениятрансуретральныхвмешательств(анкилозтазобедренныхсуставов,невозможность введения резектоскопа в мочевой пузырь) [125].По вопросу выбора ТУРП в качестве стандарта хирургического леченияДГПЖ у отечественных ученых по прежнему существуют определенныеразногласия.
В сравнительном исследовании ТУРП и экстрауретральнойаденомэктомии, установлено, что последняя превосходит по радикальномуудалению аденоматозных, а по количеству послеоперационных осложненийоба методы сходны [24, 85]. Похожие выводы получены Cитдыковым Э.Н. идр. (2012) в сравнительном исследовании чреспузырной аденомэктомии сглухим швом мочевого пузыря и ТУРП, которая, по мнению авторов,эффективна при объеме простаты до 60 мл и требует дополнительноймедикаментозной коррекции ирритативных симптомов в послеоперационномпериоде [18].
А.А. Камалов и др. (2012) при аналогичном сопоставленииопределили, что в отдаленном периоде снижение суммарного баласимптоматики менее выражено, а необходимость повторной операции была у10,8% больных. Показатель Qmax снижался на 178,8% после открытойоперации и только на 136,5% после ТУРП [25].В НИИ урологии МЗ РФ критериями, определяющими выбороперативного лечения, установлены: осложнения ДГПЖ, неблагоприятныйпрогноз течения заболевания и выраженность нарушений мочеиспускания.Наличие осложнений ДГПЖ определено абсолютным показанием дляпроведения ТУРП, а когда выполнение её невозможно и при размерахпростаты более 80 см3, крупных камнях или дивертикулах мочевого пузыряпоказана надлобковая аденомэктомия [66].19По данным Осмоловского Б.Е.
(2008), показания к выполнениютрансуретральнойрезекциипростатыифотоселективнойлазернойвапоризации одинаковы, но в силу более высокой безопасности данный методдолжен быть рекомендован к первому выбору при размерах ПЖ до 80 см3,наличии кардиостимулятора, нарушениях свертывающей системы крови и принеобходимости сохранения эректильной функции у пациентов молодоговозраста [52].
Севрюков Ф.А. (2012) на основе сравнительного исследованияразличных эндохирургических методов у пациентов с ДГПЖ разработалалгоритмом выбора оперативного метода, в соответствии с которым приобъеме простаты до 40 см3 следует выполнять БиВП, 40-80 см3 – БиТУРП, 80250 см3 – биполярную трансуретральную энуклеацию простаты, свыше 250 см3- открытую операцию [65].Выбор адекватного оперативного метода лечения затрудняется в случаеосложнений ДГПЖ, и в особенности в ургентных ситуациях, требующихэкстренных медицинских мероприятий. При ОЗМ, вызванной нефролитиазом,Аскаров М.С.
(2008) считает целесообразным симультанные операции, вчастности ТУРП в сочетании с контактной литотрипсией. Показаниями к еевыполнению являются: размеры аденомы простаты не более 60-70 см3, размеркамня мочеточника не более 1 см[9]. При острой задержке мочеиспускания упациентов с ДГПЖ объемом до 90 см3Магомедов В.Н. (2004) рекомендуетвыполнение экстренной ТУРП с применением вапоризирующей режущейпетли в целях снижения послеоперационных инфекционно-воспалительных игеморрагических осложнений [40].Оценка адекватности выбора метода хирургического вмешательствапроводится по критериям объективной и субъективной эффективности(изменение суммарного балла по шкалам IPSS и QOL, урофлоуметрии (Qmax),РVR, частоте и характеру осложнений ближайшего послеоперационногопериода, в среднесрочной перспективе и в отдаленные сроки (1, 3, 6, 12 мес.
ит.д.), по показателям средней продолжительности операции, уровнюкровопотери, необходимости гемотрансфузии, а также по необходимости20повторной операции, средним срокам и стоимости госпитализации [112].1.2.Современные эндоскопические электрохирургические методылечения ДГПЖ, преимущества и недостаткиПо рекомендациям АУА и ЕАУ ТУРП по-прежнему остается стандартомхирургического лечения ДГПЖ, при умеренных и выраженных СНМП иобъеме простаты 30–80 cм³, и ее доля в настоящее время составляет свыше95% всех инвазивных методов лечения данного заболевания [61].Рискразвитияинтра-ипослеоперационныхосложненийвозрастаетпропорционально длительности операции, которая, в свою очередь, зависит отобъема простаты [93, 166].За последние 20 лет проведено колоссальное количество исследованийэффективности ТУРП в ее первоначальном монополярном варианте,результатыкоторых,соднойстороны,свидетельствовалиобееальтернативности открытой операции, с другой, о достаточно высокойраспространенности интра- и послеоперационных осложнений [13, 26, 46, 66,148, 159, 167].
По данным метаанализа, эффективность ТУРП подтверждаетсяулучшением основных показателей: увеличением Qmax (+162%), снижениемсуммарного балла IPSS (-70%), индекса качества жизни - QoL (-69%), объемаостаточной мочи (-77%) [60]. В числе ближайших осложнений –ТУР-синдром(0,8%), кровотечение с необходимостью гемотрансфузии (2%), ОЗМ (4,5%),кровотечение с тампонадой (4,9%), мочевая инфекция (4,1%). Отдаленныеосложнения – недержание мочи (2,2%), ОЗМ, инфекция, склероз шейкимочевого пузыря (4,7%), стриктура уретры (3,8%), ретроградная эякуляция(65,4%), эректильная дисфункция (6,5%) [109, 166].Во многих публикациях присутствуют выводы о неудовлетворительныхрезультатах ТУРП, связанных с высокой летальностью, недостаточнойклинической эффективностью и необходимостью повторных операций [24, 71,85].Порезультатаммультицентровыхисследованийчастота21неудовлетворительных результатов ТУРП составляет от 25 до 40%,необходимость повторных операций - 2,3-4,3% пациентов в течение 1-го годапосле операции, к 5-му году их доля возрастает до 8,9-9,7%, а на 8-ой – 12,015,5%[18, 25, 124, 108].
Мартов А.Г. и др. (2003) в послеоперационном периодепосле ТУРП определяли улучшение мочеиспускания только у 70,6%пациентов, осложнения - у 50,4%, сохранение остаточной мочи у 40% больных[43, 50]. Другие авторы считают, что неудачи лечения чаще связаны сгиперактивностью мочевого пузыря, а не с инфравезикальной обструкцией [2,3, 30].В то же время за последние 20 лет послеоперационная летальность послеТУРП с 2,5% понизилась до 0,25%, что произошло благодаря накоплениюклинического опыта и применению критериев отбора пациентов для данногооперативного вмешательства. Но по количеству осложнений монополярнаяТУРП по-прежнему занимает лидирующее положение среди другихэндоскопических типов операций [55,76].С появлением в 1998 году биполярной технологии у хирурговрасширилсяарсеналметодовэлектрохирургическоголечения.Принципиальное отличие биполярного от монополярного воздействиязаключается в том, что ток не проходит через весь организм больного,ограничиваясь расстоянием между активным и пассивным электродами,объединенными в «двойную» петлю.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
