Диссертация (1140535), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Месячная динамика также демонстративна по показателю объемапредстательной железы, снижение которого в группе после вапорезекциисоставило 40,9 см3 (р<0,001), после стандартной резекции 42,6 см3 (р<0,001).По объему остаточной мочи убыль значения в основной группе была 55,2мл (р<0,001) и 54,7 мл (р<0,001) – в контроле.В последующие сроки по всем перечисленным параметрам такженаблюдались положительные изменения, но они были менее выражены.Скорость мочеиспускания возрастала более плавно, в основной группечерез 1 мес. после операции прирост показателя по сравнению с исходнымзначением составил 10,3 мл/сек, через 1 год – 12,3 мл/сек (р<0,001). Вконтрольной группе прирост максимальной скорости потока мочи был135немного большим – 12,3 мл/сек через месяц, и 14,0 мл/сек – через 1 год(р<0,001). При этом признаки инфравезикальной обструкции за весь периоднаблюдения не определялись ни в основной, ни в контрольной группах.Результаты, полученные на 1-ом этапе исследования, демонстрироваливысокую клиническую эффективность обоих оперативных методов.
Вместе стем, существенное сокращение уровня интраоперационной кровопотери привыполнении вапорезекции предполагало прогрессивное снижение числагеморрагических и прочих послеоперационных осложнений, которого не былодостигнуто. Поэтому в целях получения более характерных результатов иопределениякритериевдифференцированногопримененияметодабиполярной вапорезекции исследование было продолжено с выделениемгруппы пациентов, имеющих повышенный риск интраоперационногокровотечения.Выборочный отбор результатов оперативного лечения пациентов дляповторногоизученияклиническойэффективностивапорезекциипроизводился с применением дисперсионного и корреляционного анализа.Вкачестверезультативногопризнакабылпринятуровеньинтраоперационной кровопотери, так как именно от него зависят степеньвизуализации операционного поля, качество выполняемых хирургическихманипуляций,адекватностьгемостаза,продолжительностьоперации,дренирования уретральным катетером и в итоге частота, характер, тяжестьпослеоперационныхосложненийинеобходимостьповторногохирургического вмешательства.Всеэтиинтраоперационныепараметрыопределяютклинико-социальную и экономическую эффективность оперативного лечения,рассчитываемую на основе показателей расхода раствора для ирригации игемостатических препаратов, сроков пребывания пациентов в стационаре,восстановления трудоспособности и качества жизни оперированных больных.В числе факторов риска геморрагических осложнений изучалисьисходные клинические параметры пациентов 198 пациентов, оперированных136по поводу ДГПЖ методами БиТУВРП и БиТУРП.
Достоверное влияние науровень интраоперационной кровопотери установлено для следующихфакторныхпризнаков:значительныйобъемпростаты;выраженноеотклонение от нормы показателей гемодинамики гиперплазированнойжелезыпо данным допплерографии (скорость кровотока в артериях иплотность сосудистого сплетения); наличие интеркуррентных заболеванийорганов кровообращения; нарушения системы гемостаза (коагулопатии,прием антикоагулянтов); наличие осложнений ДГПЖ и ими обусловленныхсостояний (воспалительный процесс и конкременты мочевыводящих путей ипростаты, уретральный катетер и цистостома при госпитализации).В отношении исходного размера простаты было определено, что егопревышение свыше 81см3 увеличивает продолжительность вапорезекции на56%, а уровень кровопотери – на 80% по сравнению с данными показателямидля размеров железы 41-80 см3. При выполнении стандартной резекцииприрост показателей по тем же размерам простаты намного ниже - времяоперации возрастает на 10%, а уровень кровопотери – на 15%.Выявленные особенности мы связываем с угасанием эффектавапоризациивследствиенеадекватнойактивацииэлектродаприпродолжительности оперативного вмешательства свыше 1 часа, и поэтому дляпациентов с исходным объемом простаты свыше 80 см3 считаем выполнениевапорезекции нецелесообразным.
При этом стандартную биполярнуюрезекцию при учете соответствия остальных исходных данных пациентаможно рекомендовать в качестве операции выбора.Второй этап анализа результатов оперативного лечения двумясравниваемыми методами проводился на выборке пациентов, имеющих одинили несколько факторов повышенного риска интраоперационной кровопотерии исходный объем простаты до 80 см3 .Полученные результаты позволили установить основные преимуществавапорезекции.Во-первых,приданномоперативномметодеосуществляется137значительно лучший гемостаз, что улучшает визуализацию эндоскопическогополя и качество производимых хирургических манипуляций. В результатеуровень интраоперационной кровопотери в сравнении со стандартнойбиполярной резекцией был ниже в среднем в 2,3 раза (р<0,001), расходирригационного раствора меньше на 5,5 литра (р=0,010), уровень снижениягемоглобина крови в первые послеоперационные сутки – всего 1,1%, вконтроле - 12,6% (р<0,001).Во-вторых, качественный интраоперационный гемостаз позволилизбежать геморрагических осложнений, которых в группе пациентов послевапорезекции не было зафиксировано ни в раннем, ни в позднемпослеоперационном периоде.
В контроле в раннем послеоперационномпериоде имел место 1 случай макрогематурии с тампонадой мочевого пузыря(2,4%, р =0,315).В-третьих,засчетсокращениявремени,затрачиваемогонадополнительную коагуляцию сосудов, продолжительность вапорезекции быланиже стандартной операции в среднем на 15,7 минут (р=0,042).В-четвертых, уменьшение объема интраоперационной кровопотерипозволило избежать макрогематурии в раннем послеоперационном периоде исократить длительность дренирования мочевого пузыря на 21,6 часа всравнении с контрольной группой (р<0,001), что само по себе являетсяпревентивноймеройдляустраненияосложненийинфекционно-воспалительной природы, а также функционального и органическогохарактера в более позднем периоде.Случай орхоэпидидимита в основной группе, так же как и в контроле,был единичным (2,9% и 2,4%, р=0,853). Частота и степень дизурическихнарушений в обеих группах была практически одинаковая по 3 случаячастичного недержания мочи (5,7% и 4,8%, р=0,853).Никаких других функциональных осложнений и обструктивныхпроцессов за годовой период наблюдения после вапорезекции не отмечалось.Оценивая клинико-социальную эффективность оперативного лечения в138группах пациентов с повышенным риском интраоперационной кровопотери,была установлена положительная динамика по всем измеряемым показателям,практически в равной степени выраженная для обоих видов операций.Наиболее значимая убыль среднего балла по шкале IPSS в сравнении сисходным значением отмечена на момент 1-го контрольного осмотра.
Восновной группе отмечено снижение показателя в 3,3 раза (р<0,001), вконтроле – в 2,9 раз (р<0,001), межгрупповое различие отсутствует (р=0,067).По шкале QOL в обеих группах пациентов также наиболее существеннаядинамика отмечена через 1 месяц (р<0,001; р<0,001), без достоверной разностипо видам операции.Объем простаты по данным 1-го контрольного осмотра в обеих группахпациентов уменьшается почти в 5 раз (р<0,001), объем остаточной мочи - в4,8 - 5,2 раза (р<0,001), скорость мочеиспускания повышается болееравномерно - в 2,3-2,4 раза через 1 месяц после операции (р<0,001). В болеепоздние сроки наблюдения положительная динамика по всем изучаемымпараметрам постепенно нарастает, причем вне зависимости от оперативногометода.
Это позволило нам сделать вывод, что клиническая эффективностьвапорезекции в сравнении со стандартной биполярной резекцией наиболеевыражена во время операции и в ближайшие послеоперационные сроки, вболее позднем периоде разность клинических показателей и показателейкачества жизни нивелируется.Следовательно,покритериямклиническойисоциальнойэффективности метод вапорезекции однозначно не уступает методустандартной биполярной резекции, но при этом превосходит его побезопасности в аспекте предотвращения геморрагических осложнений, чтоособенно важно для группы пациентов с повышенным риском кровопотери.Кроме того, снижение уровня кровопотери во время операцииспособствовалоускорениюпроцессовзаживления,восстановлениясамостоятельного мочеиспускания, что позволило существенно сократитьпослеоперационный койко-день, составившего в основной группе 4,1±0,3 и1395,2±0,4 – в контроле (р=0,012).
В результате общая продолжительностьгоспитализации после выполнения вапорезекции уменьшилась на 1,2(р=0,002).Экономическая эффективность изучаемого оперативного метода быларассчитана на основе разности показателей общей стоимости госпитализациипри различных видах операций. Для этого были использованы данные одлительности госпитализации и стоимостные показатели из прейскуранта ценнашей клиники по средней стоимости сравниваемых методов оперативныхвмешательств, ирригационного раствора, 1 койка-дня в отделении урологии,анестезиологии и реанимации с учетом среднего расхода медикаментов и др.,средней стоимости лечения в случае развития геморрагических осложнений.Стоимость одной госпитализации с хирургическим лечением методомтрансуретральной биполярной вапорезекции рассчитывали, исходя из среднейдлительностигоспитализации4,3койко-дня,методомстандартнойбиполярной резекции – при средней длительности 5,7 койко-дней, с учетом,что лечение геморрагических осложнений увеличивает срок пребывания встационаре в среднем на 2 дня.Общая стоимость 1 госпитализации при выполнении стандартнойоперации составила 37774,7 руб., а в случае развития геморрагическихосложнений увеличивается до 56414,7 руб.
При выполнении вапорезекциистоимость госпитализации составляет 32274,6 руб. Следовательно, заменастандартного оперативного метода на вапорезекцию позволит экономить5500,1 руб. на 1 случай стационарного хирургического лечения без учетастоимости лечения геморрагических осложнений и 24140,1 руб. – при учетеэтихзатрат.Тоестьэкономическаяэффективностьпредложенногоальтернативного метода варьирует в пределах от 1,2 до 1,8 раз.Многолетний опыт, приобретенный в нашей клинике за времяприменения метода вапорезекции, позволил выявить ряд особенностейтехникивыполненияхирургическоговмешательства,успешность и эффективность оперативного лечения.определяющие140На основе выявленных технических нюансов были разработанырекомендации для получения стабильной активации электрода, котораяпомогает избежать чрезмерно глубокое погружение в ткань, что может статьпричиной повреждения венозных синусов и, как следствие, развитиягеморрагических осложнений.
Кроме того, нестабильная работа электрода,особенно в апикальной зоне и в области «внутреннего сфинктера», влечет засобой недержание мочи в послеоперационном периоде. Учет этихрекомендаций позволит избежать технических погрешностей хирургическоговмешательства, риск развития интра- и послеоперационных осложнений, и темсамым элиминировать по сути единственный недостаток метода биполярнойрезекции.С этой же целью был проведен углубленный анализ причин развитияпослеоперационныхразработатьрядпредоперационнойосложнениймерихразличнойпрофилактики,подготовки,вовремяприроды,чтореализуемыхоперацииипозволилонавэтаперанниепослеоперационные сроки.Такимобразом,проведенноеисследованиеубедительносвидетельствует, что метод трансуретральной биполярной вапорезекции побольшинство критериев клинической и социальной не уступает стандартнойбиполярной резекции, но при этом имеет и ряд преимуществ, заключающихсяв минимизации риска развития опасных для жизни геморрагическихосложнений,сокращениисроковгоспитализации,послеоперационнойреабилитации и стоимостных затрат на дорогостоящее хирургическоелечение.
Полученные при исследовании результаты являются научнымобоснованием для выполнения биполярной вапорезекции пациентам сотягощенным соматическим анамнезом, нарушениями свертываемости крови,при наличии кардиостимулятора и при исходных размерах простаты до 80см3,в качестве оперативного метода первого выбора.141Выводы1. Метод трансуретральной биполярной вапорезекции в сравнении состандартной биполярной резекцией за счет более качественного гемостазапозволяет сократить уровень интраоперационной кровопотери более чем в 2раза и избежать геморрагических осложнений в раннем и позднемпослеоперационном периоде.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
