Диссертация (1140535), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Впозднем послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениямиявляются сохранение ирритативной симптоматики – 9-19%, эректильныедисфункции – 20-32% и ретроградная эякуляция – у 85-87% пациентов. Режеопределяются стрессовое и постоянное недержание мочи – 1-6%, стриктурыуретры и склероз шейки мочевого пузыря – 6-15% случаев.Нестабильные результаты ТУР в лечении ДГПЖ инициируют поискальтернативных модификаций хирургических методов, обладающих большейбезопасностью и клинико-экономической эффективностью. На сегодняшнийдень освоено множество методов хирургических операций по поводу ДГПЖ,в их числе различные эндоскопические модификации ТУР - с применениемлазера, электрокоагуляции, вапоризации, роторезекции.
В то же время все они,при определенных достоинствах имеют существенные недостатки иограничения в применении. Поэтому в настоящее время исследованияпродолжаются и проводятся с целью разработки новых хирургическихтехнологий и определения критериев дифференцированного применениясуществующих методов эндоскопических операций при ДГПЖ дляполучения максимального клинического эффекта при условии скорейшеговосстановления здоровья и трудоспособности пациента и сокращенияэкономических затрат на оперативное лечение.Цельюнастоящегоисследованиябылоулучшитьрезультатыхирургического лечения ДГПЖ при помощи метода трансуретральнойбиполярной вапорезекции и определить показания к его применению.Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:1.
Изучены возможности и ограничения методов БиТУРП и БиТУВРП наэкспериментальной модели и в условиях клиники.2. Проведена сравнительная оценка результатов оперативного лечения ДГПЖ131методами БиТУРП и БиТУВРП.3. Проведен анализ клинико-социальной эффективности метода БиТУВРПсреди пациентов с повышенным риском интраоперационного кровотечения.4.
Разработаны рекомендации по профилактике осложнений и применениюхирургической техники БиТУВРП у пациентов группы риска.5. Определены преимущества, показания к применению и экономическаяэффективность метода БиТУВРП в сравнении с БиТУРП.В исследовании проведен анализ результатов оперативного леченияДГПЖ по двум выборкам пациентов.
Для первой выборки параметрывключения в клинический эксперимент были ограничены только показаниямик проведению трансуретральной биполярной резекции и исходным размеромпростаты до 100см3, факторы риска развития геморрагических осложнений неучитывались. В выборке пациенты распределялись по методам операций,результаты оперативного лечения 86 пациентов после БиТУВРП (основнаягруппа) анализировались в сравнении с результатами 112 пациентов,оперированных стандартным методом БиТУРП (контроль).Во вторую выборку отбирались пациенты, имеющие один или несколькофакторов риска повышенного интраоперационного кровотечения и сограничением исходного объема простаты до 80см3.
С целью сравненияклинической эффективности хирургических методов проведена оценкаближайших и отдаленных результатов оперативного лечения 35 пациентовпосле выполнения БиТУВРП и 42 - после БиТУРП.Вобеихвыборкахсравниваемыегруппыбылистатистическисопоставимы по всем исходным параметрам: средний возраст; частотасопутствующей патологии и осложнений основного заболевания; результатыитоговой оценки симптомов нижних мочевых путей и качества жизни в связис имеющимися расстройствами мочеиспускания (международные оценочныешкалыIPSSиQOL,баллы);клиническиепоказатели-объемгиперплазированной предстательной железы (см3), объем остаточной мочи(мл),максимальнаяскоростьпотокамочи(мл/сек),уровень132простатоспецифического антигена сыворотки крови (нг/мл), концентрациягемоглобина в крови пациента перед операцией (г/л), скорость кровотока вартериях простаты (см/сек) и плотность сосудистого сплетения (сосуд/см2) поданным допплерографии.
Для определения клинической эффективностиизучаемого оперативного метода все эти же параметры оценивались вконтрольные сроки наблюдения – 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.Клинической части эксперимента предшествовал этап сравнительнойоценкигемостатическогоэффектаприиспользованиистандартнойрезекционной петли и электрода для вапорезекции. На экспериментальноймодели, при отсутствии внешнего воздействия систем, усиливающихсвертывание крови, уровень кровопотери после вапорезекции был достовернониже за счет лучшего гемостаза, при статистически равной скорости резекциии объемах удаленной ткани, что демонстрировало возможности изучаемогооперативного метода в минимизации операционного риска у лиц с признакаминарушений свертываемости крови и другой сопутствующей патологией.Базой клинического эксперимента явился стационар урологическогоцентра Дорожной клинической больницы на ст.
Горький ОАО РЖД.На 1-ом этапе сравнение интра- и послеоперационных показателейпациентов, оперированных разными методами показало, что на выполнениевапорезекции времени расходуется меньше в среднем на 16,3 мин. (р<0,001),ирригационного раствора – на 4,7л (р<0,001), что достигается, прежде всего,за счет более качественного гемостаза, позволяющего более чем 2-х кратноснижать уровень интраоперационного кровотечения до значения 44,9±3,1 мл(при стандартной резекции - 96,3±7,6 мл, р<0,001). В 1-е сутки после операцииснижение концентрации гемоглобина в крови пациентов после вапорезекциибыло в среднем 3,2±0,6г/л, после резекции - в 4 раза больше (р<0,001).Анализируя периоперационные факторы, позволившие сократить времяоперативного вмешательства при вапорезекции, мы пришли к выводу, что этопроизошло не из-за низкой скорости резекции, а за счет лучшего гемостаза,133сэкономившего время, затрачиваемое на дополнительную коагуляцию мелкихсосудов.Минимизация кровопотери во время операции значительно повышаетуровень визуализации эндоскопического поля, создает лучшие условия дляпроведения оперативного вмешательства, что способствует предотвращениюгеморрагических осложнений в раннем и отсроченном послеоперационномпериодах.Вместе с тем, ожидаемой разности по количеству случаевпослеоперационной гематурии между сравниваемыми группами пациентов ненаблюдалось (р = 0,401).
В обеих группах в раннем послеоперационномпериоде было выявлено по 1 случаю макрогематурии с тампонадой мочевогопузыря. В основной группе кровотечение купировано консервативно, вконтрольной потребовалась повторная операция.Уретральный катетер у большинства пациентов удаляли в наиболееранние сроки - на 1-2 сутки, реже – на 3 сутки после операции. При этом вгруппе после вапорезекции средняя длительность дренирования быладостоверно меньше - 52,8 часа, в контроле - 74,4 часа (р<0,001).Раннееудалениеуретральногокатетерасодействуетбыстромувосстановлению функции мочеиспускания, общего состояния пациента ипоказателей качества жизни, что позволяет сократить время пребыванияпациентов в стационаре.
В основной группе средний послеоперационныйкойко-день составил 3,1+0,3 дня, общая длительность госпитализации 4,3+0,4 дня, в контроле эти показатели были выше соответственно в 1,6 и в 1,3раза (р<0,001; р=0,021), что демонстрирует излишние экономические затратыстационара.Однакопредполагаемогоснижениячислапослеоперационныхосложнений негеморрагического характера также не было установлено. Почислу пациентов с осложнениями статистического различия между основнойи контрольной группой не выявлено (р = 0,227), а по числу случаевосложнений показатель оказался выше в группе после вапорезекции19,8±4,3% (в контроле - 10,8±2,9%; р = 0,007).134По характеру наиболее часто определялись функциональные иобструктивные осложнения, в том числе: дизурические расстройства,недержание мочи – 5,8±2,5%, поздние эректильные дисфункции – 3,5±2,0%,стриктура уретры – 1,2±1,2%, рубцовая деформация шейки мочевого пузыря– 4,7±2,3%.
В 3,5±2,0% случаев на разных этапах контрольного обследованиябыливыявленыорхоэпидидимитыосложненияиинфекционно-воспалительногопростатиты.Приэтомпогенеза–показателямраспространенности отдельных видов осложнений в основной и контрольнойгруппах пациентов статистически значимой разности не наблюдалось.Отсроченные результаты оперативного лечения пациентов оценивалисьпо показателям, характеризующим качество мочеиспускания и состояниенижних мочевых путей. В обеих сравниваемых группах пациентов в течение1 года после операциинаблюдалось значительное улучшение по всемоцениваемым клиническими параметрам, при этом наиболее выраженнаяположительная динамика отмечена к сроку 1-го контрольного осмотрапациентов.В течении 1-го месяца после операции в основной группе суммарныйпоказатель по шкале IPSS снизился в 3,2 раза (р<0,001), в контроле – 2,9 раз(р<0,001), по шкале QOL, соответственно в 2,2 раза (р<0,001) и – в 2,1 раза(р<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
