Диссертация (1140535), страница 20
Текст из файла (страница 20)
В большинстве случаев осложнения в форме рубцовой деформациишейки мочевого пузыря или реже в форме стриктуры уретры формируются вотсроченном послеоперационном периоде, т.е. через 3-6 месяцев послеопераций. По нашим данным рубцовые изменения наблюдались в среднем у2-3% пациентов после стандартной биполярной резекции и у 4-5% - послевапорезекции. По клиническим показаниям данным пациентам былавыполнена биполярная инцизия шейки мочевого пузыря, после чегоадекватное самостоятельное мочеиспускание было полностью восстановлено.По данным исследования, все пациенты с отсроченными рубцовымиосложнениями имели цистостомический дренаж либо уретральный катетер сдлительным сроком дренирования мочевого пузыря (3-5 месяцев дооперации). Продолжительный воспалительный процесс в тканях уретры имочевого пузыря, вызванный катетер-ассоциированной инфекцией, и явилсяпусковым механизмом развития рубцовых изменений в отдаленномпослеоперационном периоде.В то же время многие исследователи патогенеза развития органическихосложнений после трансуретральных электрохирургических вмешательств поповоду ДГПЖ обращают внимание на возрастную энергетическую гипоксиюи нарушение микроциркуляции в шейке мочевого пузыря, приводящие кишемии и в последствии к развитию рубцовых процессов в этой зоне [МартовА.Г., Меринов Д.С., Корниенко С.И.
2006; Ситдыков Э.Н,. 2004]В этой связи в качестве профилактической меры в послеоперационномпериоде пациентам, имеющим риск развития осложнений органическогохарактера (с лабораторно подтвержденными признаками воспаления,длительным дренированием мочевого пузыря в до- и(или) послеоперационномпериоде), целесообразно в комплексе со стандартной восстановительнойтерапией, включающей антибактериальное, противовоспалительное лечениеи α-адреноблокаторы. [Н.А.
Нашивочникова и др., 2011].120В числе осложнений функционального характера, возникающих впослеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу ДГПЖразличными методами трансуретральной электрохирургии, в первую очередьнеобходимо назвать дизурические нарушения и недержание мочи, которое понашим данным, после выполнения стандартной трансуретральной резекциивстречается в среднем у 4-5% пациентов, после вапорезекции – у 5-6%пациентов. Независимо от метода эндоскопической операции в большинствеслучаев дизурические нарушения возникают у пациентов в раннемпослеоперационномпериоде.Вболеепоздниесрокирасстройствамочеиспускания наблюдаются реже, по результатам исследования в среднем у1% оперированных, в равной доле по обоим видам операций.По данным литературы, сохранение дизурических симптомов послеудаления уретрального катетера достаточно частое явление после любыххирургических вмешательств при ДГПЖ.
В этой связи многие урологиотносят кратковременную задержку мочеиспускания, наблюдающееся послеудаленияуретральногокатетера,нестолькокпослеоперационнымосложнениям, сколько к функциональным отклонениям [Марков А.В. идр.,2007; Ткачук И.Н, 2011].Среди возможных причин дизурии раннегопослеоперационного периода - ятрогенное повреждение наружного сфинктерауретры при резекции, гипотония мочевого пузыря, наличие резидуальнойткани в виде клапана, окклюзирующего простатический отдел уретры [МартовА.Г. и др., 2006.; Ярошенко В.П. и др, 2011].Поэтому в качестве профилактики недержания мочи считаем важнымпредельно внимательно и аккуратно производить резекцию в апикальнойчасти предстательной железы, с избеганием коагуляции в этой зоне.
Крометого, во время работы электрода в апикальной зоне и в области наружногосфинктера рекомендуется снижение мощности резектоскопа до 240W либозамена электрода для вапорезекции на стандартный электрод с биполярнойпетлей.Причины сохранения ирритативной симптоматики в отдаленном121послеоперационном периоде связывают с обострением воспалительногопроцесса в предстательной железе, особенно в случае интеркуррентнопротекающихмочеполовойхроническихсистемы.гиперактивностиинфекционно-воспалительныхДругимимочевогоисследованиямипузыряпослезаболеванийдоказаноразвитиеэлектрорезекциипростатывследствие повышения активности симпато-адреналовой системы, нарушениймикроциркуляции в стенке мочевого пузыря, гипоксии и нарушениярезервуарнойфункциигипертрофированногодетрузора,авитаминоза,гормонального дисбаланса и инволютивных изменений нижних мочевыхпутей [Вишневский А.Е.,2007.; Лоран О.Б.
и др., 2005; Белик С.М. , 2010].Для профилактики и устранения возникших поздних ирритативныхрасстройстврекомендуетсяадекватнаяантибактериальнаятерапия,назначение в послеоперационном периоде альфа-1-адреноблокаторов ифизиотерапевтическоголечения(магнитнойилазернойтерапии).Обоснованием к проведению превентивного антибактериального леченияявляются сопутствующие ДГПЖ хронический пиелонефрит и простатит.К осложнениям функционального характера также относятся нарушениясексуальной сферы - эректильная дисфункция и ретроградная эякуляция. Внашемисследованиистепеньнарушенияэрекцииопределяласьпорезультатам анкетирования при помощи шкалы количественной оценкимужской копулятивной функции.
При этом из числа пациентов, включенныхв исследование, только у 65,2% эректильная функция была сохраненной. Врезультате доля лиц с эректильной дисфункцией как осложнением дляпациентов после вапорезекции составила 3,5%, после стандартной резекции –1,8%.Причины возникших осложнений могут быть вызваны механическимилитермоэлектрическимповреждениемсосудисто-нервныхструктур,участвующих в эрекции. Кроме того, могут иметь место функциональныеизменения, возникающие после электрорезекции в пузырно-уретральномсоустье и заднем отделе уретры [Аляев Ю.Г. и др., 2005; Курбатов В.Н., 2002]122Вкачествепрофилактикиразвитияданногоосложненияпривыполнении вапорезекции у пациентов с ДГПЖ целесообразно максимальноесохранение слизистой уретры с подлежащей тканью простаты в областисеменного бугорка при соблюдении выше обозначенных рекомендаций поактивации электрода и режиму мощности резектоскопа не более 240W.Изучение распространенности осложнений геморрагического характерапри выполнении вапорезекции по поводу ДГПЖ и разработка мер ихпрофилактики являлись основной целью нашего исследования.
Вместе с темприменение биполярных технологий при проведении обоих типов операцийпозволило избежать большого количества геморрагических осложнений. В 1ые послеоперационные сутки среди пациентов первой выборки былозафиксировано по одному случаю геморрагического осложнения как послевапорезекции, так и после стандартной резекции, что в среднем составило 1%от числа оперированных. В группе вапорезекции наблюдалось выраженноекровотечение, приведшее к тампонаде мочевого пузыря и потребовавшееусиления гемостатической терапии, отмывания сгустков и натяженияуретральногокатетера.Вгруппеобычнойбиполярнойрезекции,потребовалась повторная операция с коагуляцией кровоточащих сосудов.Надо отметить, что данное осложнение наблюдалось у пациента постояннопринимающего антикоагулянты, после стентирования коронарной артерии.По данным литературы, причинами значительного кровотечения вовремя и после электрохирургического вмешательства по поводу ДГПЖ могутбыть функциональное усиление кровоснабжения в предстательной железепосле отхождения струпа коагулированной ткани, особенно в случаевыраженного исходного перераспределения кровотока в заонах шейкимочевого пузыря и аденоматозных узлов, а также нарушение системыгемостазаифибринолизазасчетвысвобожденияактиваторовфибринометичнского процесса [Новиков И.Ф.
и соавт., 2002; Суханов Р.Б.,2004; Аляев Ю.Г. и соавт., 2001 Локшин К.Л., 2005]. В этой связи в целяхпревентивной терапии предложено использовать финастерид, проскар,123дутастерид в сочетании с альфа-адреноблокатором тамсулозином и другиемедикаментозные комплексы, способствующие угнетению ангиогенеза вткани предстательной железы [Мартов А.Г. и др., 2008; OzdalO. etal., 2005;Ткачук И.Н., 2011].Поданнымнашегоисследования,кромевышеперечисленных,факторами риска геморрагических осложнений также следует считать наличиесопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы, воспалительныхзаболеваний и конкрементов мочевыводящих путей и простаты, коагулопатийи других нарушений системы гемостаза, а также наличие у пациента пригоспитализации признаков острой задержки мочеиспускания, цистостомы илиуретрального катетера.В то же время ряд авторов, анализируя причины развития выраженныхкровотечений во время трансуретральных электрорезекций, акцентируютвнимание на возможное несоблюдение последовательности этапов резекции,небрежность при коагуляции отдельных сосудов, потере ориентировки из-заплохой видимости эндоскопического поля [Н.Ф.
Сергиенко и соавт., 2000,2012, 2014], а также на значительных размерах предстательной железы ибольшой длительности операции [Мартов А.Г. и соавт., 2006].Поэтому в качестве главного метода профилактики геморрагическихосложнений по-прежнему является исключительно тщательный и адекватныйинтраоперационный гемостаз в сочетании с четким соблюдением этаповрезекциииПроведеннымтехникивыполненияисследованиемхирургическогодоказано,чтовмешательства.достижениенаиболеекачественного гемостаза возможно при выполнении вапорезекции вместостандартной резекции, в особенности у пациентов с повышенным рискоминтраоперационного кровотечения. Снижение уровня интраоперационнойкровопотери значительно повышает видимость эндоскопического поля, чтопозволяет избежать послеоперационных осложнений различного генеза.1244.4.
Преимущества и клинико-экономическая эффективностьметода биполярной вапорезекцииРезультаты проведенного исследования позволили выделить ключевыепозициидляоценкиклинико-экономическойэффективностиметодатрансуретральной биполярной вапорезекции в сравнении с классическимметодом резекции при ДГПЖ.Первое и главное преимущество изучаемого оперативного методазаключается в осуществлении лучшего гемостаза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
