Диссертация (1140535), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Трансуретральная биполярная вапорезекция является самостоятельнымметодомхирургического лечения доброкачественной гиперплазиипредстательной железы, не уступающим по своей клинической и социальнойэффективности стандартной биполярной резекции, показана пациентам сшироким спектром хронической интеркуррентной патологии, с нарушениямисвертывающей системы крови, искусственным водителем ритма, с исходнымобъемом гипертрофии простаты до 80 см3.2. Выполнениебиполярнойтрансуретральнойвапорезекциивместо9стандартной биполярной резекции у пациентов с повышенным рискоминтраоперационного кровотечения за счет более качественного гемостазапозволяет 2-х кратно сократить объем кровопотери во время операции,повысить качество хирургических манипуляций и избежать развития опасныхдля жизни геморрагических осложнений в послеоперационном периоде.3. Трансуретральная биполярная вапорезекция является более экономичнымоперативным методом, чем стандартная биполярная резекция, так какпозволяет сократить срок послеоперационного пребывания в стационарегоспитализации в среднем на 1,5 койко-дня, общую стоимость госпитализации– в1,7 раза - с учетом и в 1,2 раза - без учета стоимости лечениягеморрагических осложнений.Апробация работыОсновные положения работы доложены на:1.
XIII конгрессе Российского общества урологов (Москва, 07.11.2013)2. Нижегородском обществе урологов (Нижний Новгород, 28.11.2013)3. IV Российском Конгрессе по Эндоурологии и Новым Технологиям(Батуми, 31.10.2014)4. XV конгрессе российского общества урологов (Санкт-Петербург,18.09.2015)Связь с планом научно-исследовательских работ и отраслевымипрограммамиДиссертацияисследовательскихвыполненавсоответствииработГБОУВПОНижГМАспланомнаучно-МинздраваРоссии:регистрационный номер:208.022.05.Внедрение результатов работы в практикуБиполярнаявапорезекцияиспользуетсявхирургическомлечениисоответствующей группы пациентов на базе урологических стационаровбольниц Горьковской железной дороги (ЧУЗ «Дорожная клиническая10больница на ст.
Нижний Новгород ОАО «РЖД»), г. Нижнего Новгорода (ГБУЗ"Городская больница №33" Ленинского района).ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в журналахрекомендованных ВАК РФ.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 161 странице машинописного текста,включает введение, 3 главы исследования, заключение, выводы, практическиерекомендации.
Список литературы, включающий 167 источников, в том числе86 отечественных и 81 зарубежных. Работа содержит 17 таблиц, 11 рисунков.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует шифру научной специальности 14.01.23урология. Урология- область науки, занимающаяся методами диагностики,лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы (почек,мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательнойжелезы, органов мошонки, полового члена), за исключением заболеваний,передавшихсяполовымпрофилактики, раннейпутем(ЗППП).диагностикииСовершенствованиелечениязаболеванийметодоворгановмочеполовой системы будет способствовать сокращению сроков временнойнетрудоспособности и восстановлению нетрудоспособности.
Диссертациясоответствует формуле специальности и области исследований согласнопункту 3.11ГЛАВА 1. ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕОПЕРАЦИИ ПРИ ДГПЖ, ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕРЫПРОФИЛАКТИКИ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)1.1.Выбор тактики оперативного лечения ДГПЖДГПЖ – одно из самых распространенных заболеваний у мужчинпожилого и старческого возраста. Гистологически гиперплазию стромальнойи эпителиальной ткани в переходной зоне предстательной железы (ПЖ)определяют у 50% мужчин к 60 годам и у 90% - к 85 годам [74].Симптоматическая форма заболевания отмечается примерно в половинеслучаев, умеренные и выраженные СНМП – у 35-43% мужчин в возрастестарше 60 лет [4, 66, 68].ЭпидемиологическиедемонстрируютисследованиязначительноеразличныхраспространениеДГПЖстранвмирапоследниедесятилетия, что связано с тенденциями старения населения и соответственнос приростом доли мужского населения старших возрастных групп [21, 36, 111,136].
В РФ по данным официальной статистики распространенность болезнейПЖ составляет в среднем 2500 случаев на 100 тыс. мужского населения. Приэтом 10-летний прирост заболеваемости к 2012 году был свыше 75% [8].Данное заболевание само по себе достаточно редко приводит клетальному исходу, но имея прогрессирующий характер, вследствиенарастания ирритативной и обструктивной симптоматики может статьпричиной развития серьезных осложнений и, к тому же, значительно снижатькачество жизни пациентов. Клинически ДГПЖ проявляется различнымисимптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевымпутям.
Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальнаяобструкция и ослабление функции детрузора. Обструкция обусловленаувеличениемразмераПЖспостепеннымсужениемпросветамочеиспускательного канала (механический компонент) и повышениемтонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический12компонент). В нарушении биоэнергетики и функции детрузора большоезначение имеет стрессорные и ишемические повреждения гладкомышечныхэлементов мочевого пузыря [17].При отсутствии адекватного лечения на конечных стадиях ДГПЖ резковозрастает риск возникновения острой задержки мочи (ОЗМ). К числу другихчастых осложнений, ассоциированных с ДГПЖ, также относятся: хроническаязадержкамочеиспускания,инфекционно-воспалительныезаболеваниямочеполовой системы (простатит, эпидидимит, пиелонефрит, уретрит,цистит),двустороннийуретрогидронефроз,пузырно-мочеточниковыйрефлюкс, конкременты мочевыводящих путей, хроническая почечнаянедостаточность [32, 62, 124].В числе инфекционных осложнений на 3-ей стадии ДГПЖ хроническийпростатит диагностируется в 37,5 % случаев, хронический пиелонефрит встадии ремиссии с развитием почечной недостаточности - в 69%, хроническийцистит и уретрит - в 30,3 %, острый и хронический эпидидимит выявляется у1,7 % больных [31].В возникновении и развитии хронического воспалительного процесса ворганах мочеполовой системы при ДГПЖ, кроме инфекционного фактора, вроли предиктора также рассматриваются расстройства кровообращения,возникающиенафонедлительносуществующейинфравезикальнойобструкции [48, 86].
Инфекционно-воспалительные осложнения, как правило,удается ликвидировать консервативным лечением, при неэффективности этойтерапии приходится прибегать к оперативному лечению [136].В то же время, инфекционно-воспалительные процессы, осложняющиетечение ДГПЖ, наряду с морфофункциональными изменениями мочевогопузыря и почек, возникающими на фоне их циркуляторной гипоксии,являются одной из причин неудовлетворительных результатов и осложненийрадикального хирургического лечения ДГПЖ, наиболее часто - у пациентов сэпицистостомой [17, 35, 38, 102, 108].
Бактериурия, имеющаяся у больных сцистостомическимдренажом,увеличиваетрискпослеоперационных13осложнений в 2,5 раза [93].Нарушения уродинамики верхних мочевых путей при ДГПЖ являютсяфактором камнеобразования. При умеренной симптоматике ДГПЖ в половинеслучаев отмечено нарушение пассажа мочи, при тяжелой симптоматике у 58%пациентов снижаются резервные свойства верхних мочевых путей, у четверти- имеются признаки вероятной обструкции.
Среди пациентов старше 50 летсочетание ДГПЖ с камнями почек наблюдается в 12% наблюдений,мочеточника – в 6,7%, мочевого пузыря – в 5,8% [9, 62].К настоящему времени доказано, что, несмотря на разность морфологии,малигнизация изначально доброкачественного процесса в ПЖ возможна, итогда развитие аденокарциномы также можно рассматривать в качествеосложнения ДГПЖ. По результатам патоморфологических исследований у 1824% пациентов аденома и рак простаты диагностируется одновременно, чтотребует тщательного предоперационного обследования больных с цельюопределения тактики и выбора метода оперативного лечения [5, 7, 58, 74].По данным разных исследований, около 30-40% мужчин в возрастестарше 40 лет подвергаются в настоящее время оперативному лечению поповоду ДГПЖ.
В старшей возрастной группе в оперативном вмешательственуждается треть пациентов [50, 61].Для выбора метода лечения больных ДГПЖ чрезвычайно важноезначение имеет правильная диагностика заболевания и его стадий [36].Установлено, что неудовлетворительные результаты эндохирургическоголечения ДГПЖ являются следствием неправильно установленных показанийк операции, недостаточной предоперационной подготовкой больных ипогрешностями в операционной технике [54].Кнастоящемувремениразработанобольшоеколичествомеждународных руководств в отношении выбора тактики и методов леченияДГПЖ, рекомендаций по обследованию мужчин с симптомами нижнихмочевых путей (СНМП). Наиболее популярные из них – руководящиеуказания Международного согласительного комитета ВОЗ, Европейской14ассоциации урологов (ЕАУ), Американской урологической ассоциации(АУА), Британской ассоциации урологов-хирургов.
Эти рекомендацииразрабатываются на основе систематически обновляющегося обзора научныхпубликацийпорезультатамметаанализарандомизированныхмультицентровых исследований, и в своем большинстве предназначаются дляврачей различных стран [82].В последних рекомендациях ЕАУ отмечено, что алгоритм выбораметода операции у пациентов с СНМП при ДГПЖ должен бытьстратифицирован по размеру ПЖ, способности пациента переноситьанестезиюналичиемирискуисердечно-сосудистыхтяжестьюосложнений,интеркуррентнойопределяемыхпатологии,приемомантикоагулянотов и возможностью временного отказа от них. Выборхирургического метода также зависит от предпочтений пациента, готовностипереноситьсвязанныесоперациейпобочныеэффекты,наличияхирургического оборудования и опыта хирурга в данной области [60].В отечественной урологии международные указания являются базой дляразработкииобновлениясобственныхнациональныхруководств,рекомендаций и алгоритмов обследования и лечения пациентов с ДГПЖ [4,21, 34, 37, 58, 63, 64, 68, 74].
Современный отраслевой стандарт обследованияи лечения пациента с ДГПЖ для российских урологических клиник разработанс учетом экономических соображений на основе рекомендаций ЕАУ и АУА, атакжерезультатовотечественныхрандомизированныхисследований,признанных корректными с позиций доказательной медицины [37].Согласно современной концепции этиопатогенеза ДГПЖ методыобследования пациентов подразделяют на основные и уточняющие. ВМинимально необходимом перечне: сбор анамнеза; измерение суммарногобалла по международной системе оценки симптомов при заболеваниях ПЖ по35- бальной шкале (IPSS- International Prostate Symptom Score); оценкакачества жизни по 6-бальной шкале (QOL - Quality of Life); физикальноеобследование; пальцевое ректальное исследование (ПРИ); общий анализ мочи;15мочевина и креатинин сыворотки крови; оценка морфофункциональногосостояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских илирадиоизотопных методов обследования; ультразвуковое исследование ПЖ;уродинамическое исследование (урофлоуметрия для определения наличия истепени инфравезикальной обструкции, Qmax); количество остаточной мочи(РVR); уровень простатоспецифического антигена сыворотки крови (ПСА) [5,35].В соответствии с современными требованиями к определению тактикилеченияДГПЖ,методыобследованиядолжныбытьминимальноинвазивными и высоко точными, должны позволять диагностироватьвозможные осложнения ДГПЖ и выявлять факторы риска прогрессированиязаболевания, к которым отнесены следующие прогностические признаки:суммарный балл симптомов по шкале IPSS > 7; объем простаты по даннымТРУЗИ > 30 см3; уровень ПСА в сыворотке крови ≥ 1,4 нг/мл; максимальнаяскорость мочеиспускания (Qmax) по данным урофлоуметрии < 12 мл/с;большой (> 200 мл) объем остаточной мочи (по данным УЗИ мочевого пузыря)[7, 60, 68].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
