Диссертация (1140535), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Восновной и контрольной группах зарегистрировано по одному случаюорхоэпидидимита (р= 0,853) и по 2 случая частичного недержания мочи послеудаления уретрального катетера (р=0,853). Степень дизурических нарушенийв обеих группах была практически одинаковая, и ко времени 1-гоконтрольного осмотра контроль мочеиспускания у всех пациентов былвосстановлен.Таблица 4.4Частота осложнений раннего и позднего послеоперационных периодов восновной и контрольной группах пациентов с повышенным рискоминтраоперационного кровотечения (абсолютные значения и %)ПоказателиВсего лиц с осложнениями (в %от числа оперированных)Всего осложнений (в % от числаоперированных), в том числе:Кровотечение в раннем п/о периодеКровотечение в позднем п/о периодеОрхоэпидидимитДизурические расстройства,недержание мочиЭректильная дисфункцияСтриктура уретрыСклероз шейки мочевого пузыряБиТУВРПБиТУРПСравнени(N=35)(N=42)е (p)Абс.
Р±m, % Абс. Р±m, %25,7±3,937,1±4,00,22738,6±4,7511,9±5,00,2910010±0,00±0,02,9±2,81012,4±2,40±0,02,4±2,40,3151,0000,85325,7±3,924,8±3,30,8530000±0,00±0,00±0,00010±0,00±0,02,4±2,41,0001,0000,315Примечание: * – различия статистически значимы (р<0,05).В числе отсроченных осложнений органического характера средипациентов контрольной группы имел место 1 случай склероза шейки мочевогопузыря, в основной группе подобных осложнений не было (р=0,315).Значительное снижение дизурических нарушений и отсутствие другихосложнений функционального и органического характера было достигнутоблагодарямодификациитехникивапорезекции,предусматривающейснижение мощности резектоскопа в апикальной зоне предстательной железы113в целях предотвращения повреждений наружного сфинктера мочевого пузыря.Анализ отсроченных результатов обоих типов операций показалотличия, наиболее выраженные к моменту первого контрольного осмотрачерез 1 месяц после оперативного вмешательства, таблица 4.5.Таблица 4.5Сравнение результатов БиТУВРП и БиТУРП у пациентов с повышеннымрискомкровотечения в основной и контрольной группах через 1 и 3 месяца(минимальные, максимальные и средние значения)СрокиосмотровПоказателиIPSS (ср.
балл)minmaxQOL (ср. балл)minmaxОбъем простаты(УЗ V простаты,см3)minmaxОбъемостаточной мочи(PVR, мл)minmaxМакс. скоростьпотока мочи(Qmax,мл/сек)minmaxСравнение (p)до операции –1 мес.1 месяцБиТУВР БиТУРП Сравне БиТУВ БиТУРП (N=35) (N=42) ние (p)РПП3 месяцаСравБиТУВРБиТУРППнение(N=42)(N=35)(p)7,1±0,38,2±0,30,067IPSS * <0,001* 5,7±0,25,8±0,3 0,6992172,3±0,1123212,3±0,1153100,666 <0,001* <0,001* 2,1±0,1142131,6±0,1 0,07314-11,1±0,4 11,0±0,38237200,978 <0,001* <0,001* 10,7±0,4 10,6±2,0 0,829---820718-14,0±0,7 18,4±1,2 0,028* <0,001* <0,001* 13,7±0,7 15,8±1,2 0,28602905018,5±0,3 20,2±0,5029050---025040-0,066 <0,001* <0,001* 19,8±0,3 20,2±0,5 0,398---025040-Примечание: * – различия статистически значимы (р<0,05)В сравнении с исходным уровнем показатель по шкале IPSS в основнойгруппе снижается в 3,3 раза (р<0,001), в контроле – в 2,9 раз (р<0,001), при114этом межгрупповое различие статистически не значимо (р=0,067).По шкале QOL в обеих группах пациентов также отмечено значимоеснижениесреднегобалла(р<0,001)кмоменту1-гоконтрольногообследования, достоверной разности показателей по видам операции невыявлено.Объем простаты по данным 1-го контрольного осмотра в обеих группахпациентов уменьшается почти в 5 раз (р<0,001), и скорость мочеиспусканиянарастает также достаточно равномерно, - в 2,3-2,4 раза (р<0,001).
При этомобъем остаточной мочи в основной группе снижается в 4,8 раз (р<0,001), вконтроле в 5,2 раз (р<0,001). Статистическая разность (р=0,028) показателей,отмечаемая между группами с различным видом операций, обусловленанемного меньшим исходным значением данного параметра среди пациентовосновной группы, и в последующие сроки осмотров различие нивелируется.В более поздние сроки наблюдения положительная динамика по всемизучаемым параметрам постепенно нарастает, причем вне зависимости отоперативного метода, таблица 4.6.Таблица 4.6Сравнение результатов БиТУВРП и БиТУРП у пациентов с повышеннымрискомкровотечения в основной и контрольной группах через 6 и 12 месяцев(минимальные, максимальные и средние значения)СрокиосмотровПоказатели6 месяцевБиТУВР БиТУРП СравнеП (N=35) (N=422) ние (p)12 месяцевСравнение (p)1 мес. – 12 мес.БиТУВРБиТУРП Сравне БиТУВПБиТУРП(N=42) ние (p)РП(N=35)IPSS (ср.
балл) 5,0±0,2 4,5±0,2 0,065 4,4±0,2 3,4±0,1 0,001* <0,001* <0,001*2211min9866maxQOL (ср. балл) 1,8±0,1 1,5±0,1 0,038* 1,5±0,1 1,2±0,1 0,009* <0,001* <0,001*1101min3332maxОбъем10,7±0,4 11,0±0,3 0,642 10,7±0,4 10,8±0,3 0,7830,3470,825простаты (УЗ115V простаты,см3)88min2018maxОбъем12,7±0,5 15,5±1,2остаточноймочи (PVR, мл)00min2060maxМакс. скорость19,9±0,3 20,6±0,4потока мочи(Qmax,мл/сек)1517min2330max0,3460,299-82181812,5±0,8 15,1±1,002603019,9±0,3 21,2±0,516251730---0,0670,1490,171---0,0680,024*0,275---Примечание: * – различия статистически значимы (р<0,05)Регистрируемое межгрупповое различие показателей по шкалам IPSS иQOL на сроках контрольного наблюдения 6 и 12 месяцев имеет неустойчивыйхарактер, и скорее всего, может быть связано с погрешностями измеренийклинических данных пациентов.Таким образом, клиническая эффективность вапорезекции в сравнениисо стандартной резекцией наиболее выражена во время операции и вближайшие послеоперационные сроки.
В отдаленном периоде разностьклинических показателей послеоперационного обследования между группамипациентов нивелируется, т.е. отсроченные результаты обоих типов операцийстатистически сопоставимы.В числе выраженных преимуществ вапорезекции необходимо отметитьоднозначно лучший гемостатический эффект, что позволяет снизить уровеньинтраоперационной кровопотери и избежать геморрагических осложнений враннем и позднем послеоперационном периоде.
Кроме того, следуетподчеркнутьсущественноесокращениедлительностиоперативноговмешательства при статистически равном объеме удаляемой ткани, а такжеуменьшение сроков дренирования уретральным катетером, что способствуетскорейшему восстановлению функции мочеиспускания, снижению частоты116послеоперационных осложнений, и в итоге ранней выписке из стационара инормализации показателей качества жизни.Все вышеперечисленные достоинства метода биполярной резекцииособенно важны в целях повышения клинико-экономической эффективностиоперативного лечения ДГПЖ у пациентов, имеющих повышенный рискинтраоперационной кровопотери.4.3 Особенности хирургической техники и профилактикиосложнений при выполнении биполярной вапорезекцииАнализ интра- и послеоперационных показателей оперативного леченияпациентов с ДГПЖ методом биполярной вапорезекции позволил определитьряд особенностей хирургической техники, позволяющих избежать возможныеосложнения инфекционно-воспалительного, функционального, органическогои ятрогенного характера и получать стабильные положительные результатыхирургического лечения.Техникатрансуретральной биполярной вапорезекции представляетсобой поэтапное удаление гиперплазированной ткани средней и боковыхдолей предстательной железы и практически полностью повторяет техникустандартной биполярной трансуретральной резекции.
При таком подходедостигается достаточно высокая скорость резекции ткани в сочетании сминимизацией кровопотери. С использованием биполярной технологии втрансуретральной резекции простаты появилась возможность выполнятьровные чистые срезы с минимальным образованием карбонизированного слоя.Возможность «тонкой» регулировки погружения петли резектоскопа в ткань иглубины среза позволяет получить фрагменты резецированной ткани,являющиеся качественным материалом для гистологического исследования.Концентрацияэнергии,доставляемойбиполярнойтехнологией,предполагает непрерывную вапоризацию ткани. Этот эффект такжедостигается и при обычной резекции, но вапоризирирующий эффект намного117ниже. Именно этим объясняется меньшая интраоперационная кровопотеря илучшая видимость эндоскопического поля при выполнении вапорезекции.В тоже время накопленный хирургический опыт показывает, что длядостижения стабильного эффекта вапоризации необходимо более медленноепроведение петли через ткани простаты.
Так же важно стараться делать болеедлинные срезы, за счет чего уменьшается площадь поверхности кровоточащихсосудов простаты, как уже подвергшихся резекции, так и нетронутых.«Платой» за лучший гемостаз является не всегда адекватная активация петлиэлектрода для вапорезекции. Внезапная активация электрода может привестик его излишне глубокому погружению в ткань простаты и повреждениювенозных синусов. Кроме того, более глубокое проникновение в тканьпростаты, особенно в апикальной зоне и в области «внутреннего сфинктера»,влечет за собой недержание мочи в послеоперационном периоде. Как показалоисследование, подобные неточности хирургических манипуляций приводят кувеличению количества послеоперационных осложнений функционального иорганического характера, и как следствие, к повышению послеоперационногокойко-дня, более длительному восстановлению состояния здоровья ипоказателей качества жизни оперированных больных.Следует отметить, что все эти хирургические нюансы были выявлены наначальных этапах освоения методики вапорезекции, и погрешности в техникевмешательствавозникалитольколишьприиспользованииэлектрохирургического блока UES-40.
При накоплении опыта, а так же спереходом на работу на ESG-400, подобные проблемы исчезли.За время работы на электрохирургическом блоке UES-40 мы выработалиряд мер, благодаря которым можно избежать хирургических ляпсусов.Во-первых, при недостаточной активации петли необходимо аккуратнослегка «раскачивать» электрод до момента его полной активации.Во-вторых,прирезекциипростатыобъемомсвыше80см3дегидратированная вследствие неоднократных срезов ткань железы можетпрепятствовать активации электрода. В этом случае необходимо перевести118электрод в область шейки мочевого пузыря, т.е. завести его за резецируемуюграницу. При таком приеме электрод обычно беспрепятственно активируется.В-третьих, избежать нестабильной или недостаточной активацииэлектрода позволяет постоянство температуры ирригационного раствора науровне 38-39С и установка максимальных значений силы тока наэлектрохирургическом блоке.В целях разработки мер профилактики осложнений, возникающих у рядапациентов после выполнения биполярной резекции, в первую очередь былирассмотрены наиболее частые из них - осложнения инфекционновоспалительного характера.
По данным исследования, не зависимо от методаэндоскопической операции, острый эпидидимоорхит развивается в среднем у3% пациентов, как правило, на 7-10 сутки после выписки из стационара.Ретроспективное изучение причин развития данного осложненияпоказало, что все случаи были зарегистрированы у пациентов, имеющих теили иные осложненные формы течения ДГПЖ и хронический воспалительныйпроцесс в нижних мочевых путях, в том числе у пациентов с признакамихронического простатита, пиелонефрита и конкрементами мочевого пузыря.
Вслучае выполнения вапорезекции развившийся в послеоперационном периодеострый эпидидимоорхит объясняется гематогенным распространениеминфекции в область малого таза за счет более глубокого проникновения вткань простаты коагуляционного некроза.Пути профилактики данного осложнения мы видим в тщательномлабораторном предоперационном обследовании данных пациентов с выборомтактики антибиотикотерапии по данным посева мочи. Оперативное лечениеданных пациентов следует начинать только после снижения до минимумалейкоцитурии и под воздействием эффективной антибиотикотерапии(применение 2-х линий антибактериальных препаратов). Кроме того привыполнениивапорезекцииважноиспользоватьвышеприведенныерекомендации по соблюдению хирургической техники, позволяющиеизбежать чрезмерно глубокое погружение в ткань простаты.119Осложненияорганическогохарактератакжедостаточночастовозникают после трансуретральных эндоскопических операций по поводуДГПЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
