Диссертация (1140535), страница 17
Текст из файла (страница 17)
IPSS 5 баллов, QoL - 1балл. Qmax17 мл/сек, PVR - 10 мл. В течение всего периода наблюдения результатыобследований оставались стабильными. При контрольном обследовании через 12месяцев, исследуемые показатели составили: IPSS - 4 балла, QoL - 1 балл, Qmax – 21мл/сек, PVR - 10мл, УЗ V простаты - 9 см3.ВЫВОДЫ:Исследование, проведенное на экспериментальной модели и в условияхклиники, позволило определить главное преимущество метода биполярнойвапорезекции перед стандартной биполярной резекцией при оперативномлечении ДГПЖ, заключающееся в 2-х кратном сокращении объемаинтраоперационной кровопотери за счет более качественного гемостаза.Снижение уровня кровопотери обеспечивает минимизацию риска развитиягеморрагических осложнений, создает лучшие условия для проведенияоперативного вмешательства за счет сохранения хорошей видимостиэндоскопического поля.
Кроме того, при выполнении вапорезекциисущественно сокращается длительность оперативного вмешательства (всреднем на 16 мин.), так как в ходе операции нет необходимости тратитьдополнительное время на замену основного электрода на коагуляционный ина частую коагуляцию мелких кровоточащих сосудов. Тем самым основноевремявмешательствасоставляетнепосредственноеудалениегиперплазированной ткани.Лучший интраоперационный гемостаз при вапорезекции обеспечил убольшинства пациентов минимальную послеоперационную гематурию и, какследствие, возможность более раннего удаления уретрального катетера.Возможность удаления катетера в наиболее ранние послеоперационные срокиспособствоваласкорейшемувосстановлениюсамостоятельногомочеиспускания.
Это позволило сократить длительность пребывания больных100в стационаре в среднем на 1,6 дня, что имеет важное социально-экономическоезначение как для пациентов, так и с позиции экономии средств стационара.Исследование отдаленных результатов 2-х видов сравниваемых оперативныхвмешательств показало сопоставимость основных оценочных параметров. Втечении годового периода наблюдения показатели IPSS, QoL, Qmax, PVR, УЗV простаты в основной и контрольной группах снижались с одинаковымитемпами, что демонстрировало высокую клиническую эффективность обоихметодов биполярной резекции.В то же время необходимо признать, что на этапе клинического экспериментарежущая эффективность стандартной резекции была оценена выше, так каксредний вес удаленной ткани оказался большим, чем при вапорезекции.
Крометого, не удалось достичь ожидаемого снижения частоты послеоперационныхосложненийвосновномзасчетосложненийфункциональногоиорганического характера (длительной дизурии, эректильной дисфункции,стриктуры уретры и рубцовой деформации шейки мочевого пузыря).В целях получения более устойчивых результатов и обоснования выбораметода биполярной вапорезекции исследование было продолжено свыделением группы пациентов, имеющих повышенный риск кровотечения.ГЛАВА 4.
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬБИПОЛЯРНОЙ ВАПОРЕЗЕКЦИИ ПРИ ДГПЖ У ПАЦИЕНТОВС ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГОКРОВОТЕЧЕНИЯ4.1Обоснование клинических критериев отбора пациентовдля изучения эффективности метода биполярной вапорезекцииНестабильность результатов полученных на предыдущем этапеисследованияобозначиланеобходимостьпреимуществ метода биполярной вапорезекции.продолженияизучения101Несомненно, что наличие определенных факторов риска у пациентов,имеющих показания для проведения трансуретральной электрорезекцииДГПЖ, усиливает интраоперационное кровотечение.
К числу доказанныхфакторов, вызывающих геморрагические осложнения в ходе эндоскопическихопераций при гиперплазии простаты, следует отнести такие как: наличиеконкрементов в мочевом пузыре, цистостомического дренажа, коагулопатии упациентов, прием пациентами антикоагулянтов при коронарных стентах икардиостимуляторе. Неоспорим факт, что во время операции у подобныхпациентов эндоскопическая картина операционного поля оставляет желатьлучшего. Воспалительные изменения в ткани простаты, мочевом пузыре инеадекватнаяработасистемыгемостазаприводяткусилениюинтраоперационного кровотечения, ухудшению видимости и, как следствие, кувеличению количества разного рода послеоперационных осложнений.В нашем исследовании такие факторы не являлись причинойисключения больных из исследования.
Наоборот, для сравнительного анализаклинической эффективности оперативных методов TUVRB и БиТУРПнеобходимо было изучить результаты обоих хирургических вмешательствсредипациентов,имеющихповышенныйрискинтраоперационногокровотечения.С этой целью было предложено сузить параметры включения пациентоввклиническийэксперимент,применивметодыдисперсионногоикорреляционного анализа для уточнения факторов, повышающих уровеньинтраоперационной кровопотери, и, соответственно, влияющих на частотуближайших и отдаленных результатов оперативного лечения.В рамках данного исследования основным результативным признакомбыл принят уровень интраоперационной кровопотери, так как именно от негозависят степень визуализации операционного поля, качество выполняемыххирургических манипуляций, адекватность гемостаза, длительность операции,расход раствора для ирригации и гемостатических препаратов, длительностьдренирования уретральным катетером, и в итоге частота, характер и тяжесть102послеоперационных осложнений.Все эти клинические параметры определяют продолжительностьпребыванияпациентоввстационаре,необходимостьповторногохирургического вмешательства, сроки восстановления трудоспособности икачества жизни оперированных больных, и соответственно, общую стоимостьгоспитализации, что необходимо для оценки социально-экономическойэффективности оперативного лечения ДГПЖ.В качестве факторных признаков, оказывающих влияние на уровеньинтраоперационной кровопотери, изучались следующие количественныепараметры: исходный объем простаты по данным УЗИ (V простаты в см3),концентрация гемоглобина крови (С Hb крови, г/л), средняя линейнаяскорость кровотока в артериях простаты (СЛСК в см/сек) и плотностьсосудистого сплетения (ПСС, сосуд/см2) по данным допплерографии.Последние два параметра были взяты как результирующие показатели оценкиисходного состояния гемодинамики гиперплазированной предстательнойжелезы.Средиотсутствие)качественныхисследовалосьальтернативныхвлияниепараметровхронических(наличиеилиинтеркуррентныхзаболеваний органов кровообращения, дыхания, мочевыделительной иэндокринной систем, нарушений системы гемостаза (коагулопатии, приемантикоагулянтов), а также осложнений ДГПЖ и ими обусловленныхсостояний (воспалительный процесс,конкременты мочевого пузыря ипростаты, рубцовые изменения в зоне хирургического вмешательства, остраязадержка мочи и гематурия при госпитализации, уретральный катетер,цистостома).Вцеляхповышениядостоверностиразличий(разнообразия)полученных значений дисперсионный и корреляционный анализ проводилисьпо каждому факторному признаку отдельно (одномерный статистическийанализ).Дисперсионный анализ, проведенный с целью оценки силы и103достоверности влияния исходных клинических параметров пациентов науровень кровопотери, показал, что для всех рассмотренных факторныхпризнаков расчетный коэффициент Фишера был выше стандартноготабличного значения (при критическом уровне значимости нулевойстатистической гипотезы, равном 0,05), табл.
4.1. Следовательно, свероятностью 95% можно утверждать, что рассмотренные предоперационныеклинические показатели пациентов влияют на объем кровотечения во времяоперации. При этом в общем числе других факторов (неизвестных, случайных)сила влияния исходного V простаты составила 14,82%, плотности СС –44,16%, СЛСК кровотока артерий простаты – 18,48%.Таблица 4.1Оценка силы и достоверности влияния ряда исходных параметровна уровень интраоперационной кровопотери у пациентов,оперированных методами БиТУВРП и БиТУРП по поводу ДГПЖФакторные признакиVСЛСКПСС,простатыартерий,сосуд/см23Показателив смсм/секСреднее значение (М ± m при N = 198) 56,04±0,4 3,11±0,1 15,31±0,9Показатель силы влияния факторного14,8744,1618,48признака на результат (ƞ2)Расчетный критерий Фишера (Fрасч.)*Степень значимости (р)68,56<0,0014,520,02189,52<0,001* Стандартное значение критерия Фишера для уровня значимости р ≤ 0,05,степеней свободы 1 и 198 из таблицы распределения: F табл. (0,05; 1; 198) = 2,99Влияние факторных признаков, имеющих дихотомическую шкалуизмерения, изучалось с применением группировки нозологий и другихвозможныхпричинразвитияинтраоперационныхгеморрагическихосложнений.
В частности, по фактору наличия воспалительных заболеваниймочеполовой системы, осложняющих течение ДГПЖ, суммировалисьрезультатыклиническихобследованийпациентовпередоперацией,позволившие диагностировать хронический пиелонефрит в латентной фазе в1042,5% и хронический простатит в 7,1% случаев.Сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы (ССС)группировались по следующим нозологиям: гипертоническая болезнь (у27,1% пациентов), ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты икоронарныхартерий,постинфарктныйкардиосклероз,хроническаякоронарная недостаточность (в сумме у 18,2%), склероз сосудов головногомозга (7,6%), нарушения сердечного ритма (4,0%), варикозное расширение веннижних конечностей (12,1%).В числе прочей интеркуррентной патологии (6,6% случаев) учитывалосьналичие хронических болезней органов дыхания (эмфизема легких,пневмосклероз, обструктивная болезнь легких), пищеварения (язвеннаяболезнь и др.), эндокринной системы (ожирение, сахарный диабет) и другихзаболеваний, на наш взгляд, одинаково влияющих на изменение объемакровопотери вне зависимости от метода трансуретральной электрорезекции.Из литературных данных известно о влиянии на уровень кровопотери вовремя электрорезекции простаты состояния системы гемостаза и фибринолизаперед операцией.
Среди пациентов, включенных в исследование, быловыявлено13,6%лиц,вынужденныхсистематическиприниматьантикоагулянты, и 3% составили случаи клинически подтвержденныхкоагулопатий.Не менее важное значение для прогнозирования геморрагическихосложнений имеет состояние пациента при госпитализации. По нашимданным в состоянии острой задержки мочи было госпитализировано 4,5%пациентов, макрогематурия перед операцией определялась у 13,6% больных.Эти состояния ассоциированы с установкой уретрального катетера ицистостомического дренажа, иногда на достаточно длительный срок. Висследуемой выборке к моменту оперативного вмешательства цистостомуимели 11,1%, уретральный катетер – 1,5% пациентов.Длительно протекающий воспалительный процесс в мочевыводящихпутях и предстательной железе приводит к появлению участков кальциноза и105фиброза тканей. Возникновение рубцово-склеротических изменений в зонехирургическоговоздействиятакжесвязаносранееперенесеннымиоперациями на мочевом пузыре, простате, уретре.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
