Диссертация (1140535), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Ко второй группе былиотнесены все остальные осложнения, не связанные с потерей крови, а именно:инфекционно-воспалительные,функциональные(длительнаядизурия,недержание мочи, эректильные дисфункции); травматические (повреждение87целостности мочевых путей, капсулы простаты, прямой кишки), органические(структуры уретры и рубцовые деформации шейки мочевого пузыря,образование "предпузыря", камней "предпузыря", ложного хода уретры).Осложнения аллергического характера и связанные с анестезиологическимпособием, в рамках данного исследования не рассматривались.Помнениюбольшинстваоперирующихурологов,припроведенииэндоскопических трансуретральных операций по поводу ДГПЖ именнохорошая визуализация операционного поля позволяет снизить частотуосложнений послеоперационного периода.
В этой связи существенноеснижение объема интраоперационной кровопотери во время биполярнойвапорезекции, в сравнении со стандартной резекцией, позволяло предполагатьминимальную вероятность развития геморрагических осложнений.Вместе с тем, в основнойгруппе пациентов общее количество случаевосложнений раннего и позднего послеоперационного периода оказалосьбольше - 19,8±4,3%, в контроле - 10,8±2,9% (р = 0,007). При этом послевапорезекции у 5 пациентов было отмечено по 2 осложнения, в контроле былтолькоодинтакойпациент,поэтомупоколичествулицспослеоперационными осложнениями в сравниваемых группах значимойразности показателей не установлено (14,0±3,7% - в основной и 11,6±3,0% вконтрольной группах, р = 0,227).Анализ характера осложнений показал, что в ранние послеоперационныесроки (1-ые сутки после операции) кровотечение было зарегистрировано у 2х пациентов, по одному случаю в основной и в контрольной группах, безстатистически значимой разности показателей (р = 0,401), табл.
3.3.Таблица 3.3Частота осложнений раннего и позднего послеоперационных периодовв основной и контрольной группах пациентов (абсолютные значения и %)ПоказателиБиТУВРП(N=86)Абс.БиТУРП(N=112)Р±m, % Абс.Р±m, %Сравнение (p)88Всего лиц с осложнениями в %от числа оперированныхВсего осложнений в % от числаоперированных, в том числе:Кровотечение в раннем п/о периодеТравма мочевого пузыря, простатыКровотечение в позднем п/о периодеОрхоэпидидимитДлительная дизурияНедержание мочиЭректильная дисфункцияСтриктура уретрыРубцовая деформация шейкимочевого пузыря1214,0±3,7 1311,6±3,00,2271719,8±4,3 1210,8±2,9 0,007*100323311,2±1,20±0,00±0,03,5±2,05,8±2,50,9±0,90±0,00±0,02,7±1,53,6±1,80,4011,0001,0000,3630,1983,5±2,01,2±1,2100313201,8±1,30±0,00,1250,19844,7±2,321,8±1,30,125Примечание: * – различия статистически значимы (р<0,05)В группе вапорезекции переливания крови не потребовалось, кровотечениебыло купировано консервативно, отмыванием сгустков крови, установкойуретрального катетера Фолли с натяжением на эластическую тягу ипромывной системой.
В группе БиТУРП потребовалась повторная операция сревизией ложа простаты и коагуляцией сосудов. Данный пациент принималантикоагулянты.В более поздние послеоперационные сроки геморрагических осложнений нив основной, ни в контрольной группах пациентов не наблюдалось.У пациентов после биполярной вапорезекции уретральный катетер удалялсязначительно раньше, чем у пациентов контрольной группы, что создавалоусловия для профилактики инфекционно-воспалительных осложненийвызванных катетер-ассоциированной инфекцией.В то же время по количеству случаев инфекционно-воспалительныхосложнений существенной разности показателей в сравниваемых группах невыявлено.
Острый эпидидимит был отмечен у шестерых пациентов, по 3случая – в основной и контрольной группах (3,5±2,0% и 2,7±1,5%, р = 0,363).Во всех случаях осложнения были купированы консервативно. В отношенииразвития осложнений функционального характера следует отметить, что их89количество было немного больше среди пациентов после вапорезекции 5,8±2,5%, чем в контроле - 3,6±1,8%, но без статистически значимой разности(р = 0,198). В частности, у одного пациента основной группы после удаленияуретрального катетера на 1-ые сутки после оперативного вмешательствасамостоятельное мочеиспускание не восстановилось, в связи с чемпотребовалась повторная катетеризация мочевого пузыря и применениеальфа-1-адреноселективных блокаторов в течение 3-х суток.
Из стационарапациент был выписан с адекватным самостоятельным мочеиспусканием иотсутствиемдизурии.Поданнымуродинамическогоисследования,выполненного через 1 мес. после оперативного вмешательства, показательмаксимальной скорости мочеиспускания у данного пациента нормализовалсяи составил 20,4 мл/сек.Еще у трех пациентов из основной группы в раннем послеоперационномпериоде после удаления уретрального катетера наблюдалось частичноенедержание мочи.
У всех троих симптомы самостоятельно купировались ковремени второго контрольного обследования через 3 месяца. В группеконтроля случаев недержания мочи было столько же, сколько и в основнойгруппе, но степень функциональных нарушений была немного ниже, и лишьу одного пациента контроль мочеиспускания восстановился к моментупервого контрольного осмотра у всех остальных пациентов к моментувыписки.Достаточно большой процент ортостатического недержания мочи идлительное восстановление контроля мочеиспускания в послеоперационномпериоде заставил нас ограничить работу электродом для вапоризирующейрезекции в апикальной зоне предстательной железы. Изучение причинразвития недержания мочи позволило выяснить, что при использованииданного электрода на достаточно большой мощности происходит болееглубокое проникновение в ткань, повышая риск повреждения элементовнаружного сфинктера.
С целью минимизации дизурических проявлений вдальнейшем при проведении резекции в апикальной зоне простаты90операционная тактика была изменена. Было предложено снижать мощностирезектоскопа до 240W либо проводить резекцию при помощи обычнойбиполярной петли.Осложненийятрогенногохараетера,связанныхстравматическимповреждением целостности мочевых путей (уретры, мочевого пузыря, устьямочеточника), капсулы простаты, а также прямой кишки в обеихсравниваемых группах не отмечалось.В отдаленном послеоперационном периоде (через 6 и 12 мес. после операции)в числе функциональных отклонений было отмечено 5 случаев эректильнойдисфункции, в том числе 3 (3,5±2,0%) – среди пациентов основной группы и2 (1,8±1,3%) – в контроле, без существенного различия показателей (р = 0,125).В числе осложнений органического характера за годовой период наблюденияустановлено 7 случаев рубцовых изменений мочевыводящих путей. Восновной группе – 4 (4,7±2,3) осложнения в форме рубцовой деформациишейки мочевого пузыря и 1 случай (1,2±1,2%) стриктуры уретры, в контроле– 2 случая (1,8±1,3, р = 0,125) рубцовой деформации шейки мочевого пузыря,случаев стриктуры уретры не наблюдалось (р = 0,198).Итак, достижение более совершенного интраоперационного гемостаза в обеихсравниваемых группах пациентов позволило избежать развития жизненноопасныхгеморрагическихгемотрансфузии.послеоперационныхВместеосложнений,стем,осложненийутребующихожидаемогопациентовпроведениясниженияпослечислабиполярнойвапорезекции, относительно пациентов контрольной группы, не установлено.Как показал анализ характера осложнений, их общая доля в основной группебыла больше за счет развития в позднем послеоперационном периодеединичных случаев длительной дизурии, эректильной дисфункции, стриктурыуретры и рубцовой деформации шейки мочевого пузыря.3.4Отсроченные результаты оперативного лечения пациентов91Наблюдение за пациентами проводилось в течение года с контрольнымиобследованиями через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.Определениеклиническойэффективностибиполярнойвапорезекциипроводилосьпосредствомсравнительногоанализарезультатамистандартнойбиполярнойрезекции,отражающихсгодовуюдинамикупоказателей IPSS и QoL, а также объема предстательной железы (УЗ Vпростаты, см3), объема остаточной мочи (PVR, мл) и максимальной скоростимочеиспускания (Qmax,мл/сек).В обеих сравниваемых группах пациентов в течение 1 года после операциинаблюдалось значительное улучшение по показателям, характеризующимкачество мочеиспускания и состояние нижних мочевых путей, что отображенона рисунках 3.5.
и 3.6. и в табл. 3.4. и 3.5.25Баллы IPSS22,523,220TUVRBTURВ15108,17,0505,55,2До операции1 мес.3 мес.4,84,23,76 мес.3,112 мес.Рис. 3.5. Динамика показателей по шкале IPSS у пациентов основной иконтрольной групп по периодам наблюдения (баллы, М±m)Наиболее выраженная положительная динамика по сравнению с исходнымиклиническими параметрами пациентов по шкале IPSS отмечена к срокупервого контрольного осмотра, разность по показателям месячной динамикисущественна в обеих группах пациентов (р<0,001). При этом в основной92группе темп убыли показателя был больше -68,3%, чем в контроле -66,1%, чтообеспечило их достоверное статистическое различие (р<0,001).Дальнейшая динамика показателей в обеих группах также положительна, номенее выражена, при сроках обследования в 3, 6 и 12 мес.
в основной группепоказатели последовательно убывают на 25,7%, 28,8% и 16,2%, в контроле –на 32,1%, 12,7% и 12,5%.За год наблюдения в группе пациентов после вапорезекции показателиуменьшаются в 7,1 раза (на 86,0%), достигая минимального значения – 3,1балла (р<0,001). Среди пациентов после стандартной резекции годоваядинамика по шкале IPSS также существенна (р<0,001), отмечено снижениепоказателей в 5,7 раза (на 82,4%) до уровня 4,2 балла. Тем не менее, изменениезначений показателей в контрольной группе выражено меньше и практическина всех сроках контрольного осмотра имеет место их достоверное различие сосновной группой.Показатели по шкале QOL независимо от метода операции за весь периоднаблюдения так же претерпели значительные изменения в сторонууменьшения.
Как и в случае с оценочной шкалой IPSS, наиболее яркаядинамика отмечалась к моменту первого контрольного осмотра, в группепациентов после вапорезекции показатель в сравнении с исходным значениемснизился в 2,2 раза (р<0,001), в контроле – в 2,1 раза (р<0,001).В более поздние послеоперационные сроки, как в основной, так и вконтрольной группах прослеживается практически одинаковое прогрессивноеснижение этого параметра. В среднем за весь годовой период наблюдения восновной группе показатель QOL в сравнении с исходным значением снизилсяна 72,9% до уровня 1,2 балла (р<0,001), в контроле – на 70,6% до 1,5 балла(р<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
