Диссертация (1140535), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При резекции икоагуляции осуществляется измерение сопротивления ткани за счет обратнойсвязи. Соответственно этому сопротивлению посылаемый на петлю-электродвысокочастотный ток изменяется, чем больше сопротивление, тем вышечастота и сила, чем меньше сопротивление, тем частота и сила ниже.Сопротивление ткани имеет прямо пропорциональную зависимость отсодержания в ней жидкости. При железах большого размера эффектвапоризации при вапорезекции уменьшается с каждым последующим срезом,за счет дегидратиции ткани.Работа с электрохирургической системой ESG-400 (Thunderbeat), выгодноотличалась от работы с UES-40, особенно при выполнении вапорезекции.Электроддлявапорезекцииактивировалсябыстро,беззадержек.Сформированное при этом устойчивое плазматическое поле, позволялоработать в режиме «непрерывной вапорезекции», т.е.
электрод находился в74активном состоянии и резекция ткани осуществлялась до тех пор пока этобыло необходимо. Необходимости в подогреве физиологического раствора небыло.Внекоторыхслучаяхмыиспользовалидажехолодныйфизиологический раствор на завершающих этапах биполярной резекции, сгемостатической целью и даже в этом случае электрод петля прекрасноактивировалась, и сбоев в работе не наблюдалось.
Что касается эффектадегидратации при железах большого размера, во время выполнениявапорезекции, при приближении к капсуле простаты электрод активировалсядаже на «высушенных» тканях.ГЛАВА 3.ОЦЕНКА ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВЛЕЧЕНИЯ ДГПЖ РАЗЛИЧНЫМИ МОДИФИКАЦИЯМИЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ РЕЗЕКЦИИ3.1. Определение уровня кровопотери на экспериментальной моделиПеред применением метода биполярной вапорезекции в клиническойпрактике было проведено экспериментальное исследование возможностейданноймодификацииоперативноговмешательства.Вкачествеэкспериментальной модели были взят препарат, изготовленный из свежихпочек коровы.Целью эксперимента было определение уровня кровопотери и адекватностигемостаза при применении биполярных трансуретральных хирургическихметодов резекции (БиТУРП) и вапорезекции (БиТУВРП), в условиях,исключающихвоздействиеразличныхфакторов,препятствующихкровотечению в «живой модели».
Такими факторами являются системасвертывания крови и различные вазоконстрикторы.При подготовке препарата извлечение почек проводилось с окружающейжировой клетчаткой и подлежащими сосудами. Почки препарировались свыделением почечных сосудов, лоханки и части мочеточника (рис. 3.1).75Рис. 3.1. Экспериментальный препарат (почки коровы)Лоханка на уровне верней трети мочеточника и почечная вена перевязывались.Вцеляхисключенияобразованиятромбови«слипания»сосудов,пронизывающих паренхиму почки, в почечную артерию вводился растворгепарина 5000 ЕД разведенный в 20 мл физиологического раствора. В такомвиде препарат в течении 4-х часов доставлялся на экспериментальную базу.Вместе с препаратом с бойни доставлялась свежая кровь коровы, в которуюдля предупреждения тромбообразования также добавляли раствор гепарина.Перед началом эксперимента почки взвешивались на электронных весах,лабораторным методом определялась исходная концентрация гемоглобина вкрови.
Из системы для внутривенного капельного введения препаратовизготавливалось приспособление для подачи крови в почку через почечнуюартерию. Кровь при помощи роликового насоса нагнеталась в почку поднебольшим давлением 80 мм. рт. ст. (11кПа). Объем подаваемой крови былограничен до 150 мл.
Затем препарат помещался в пластиковую емкость сфизиологическим раствором (рис. 3.2).76Рис. 3.2. Подготовка препарата к резекцииРезекция почки осуществлялась стандартным биполярным резектоскопом наэлектрохирургическом блоке UES-40 в режиме SalinePURE «чистая резка» примощности 320 Вт. Одну почку резали при помощи стандартной резекционнойпетли, вторую электродом для вапорезекции (рис. 3.3).Рис. 3.3. Этап эксперимента (биполярная вапорезекция препарата)В целях повышения достоверности результаты эксперимента оценивались по4 наблюдениям, каждое из которых длилось по 120 секунд.
Затем препараты77вновь взвешивались, осуществлялся забор физиологического раствора иземкости (10 мл) и образцы направлялись в биохимическую лабораторию дляопределенияконцентрациигемоглобина.Объемкровопотеритакжеопределялся по оставшейся крови, не влитой в почку.Таким образом, постоянными величинами в эксперименте являлись:1.Объем физиологического раствора - 5 литров;2.Время резекции, равное времени подачи крови в почку - 120секунд;3.Объем крови в резервуаре для подачи крови - 150 мл.Оцениваемыми параметрами для сравнения результатов 2-х хирургическихметодик были следующие:1.
Вес удаленной ткани (мг, М±m);2. Скорость резекции (мг/мин, М±m);3. Объем неизрасходованной крови (мл, М±m);4. Скорость подачи крови (мл/сек., М±m);5. Уровень кровопотери (расчетный показатель, равный отношениюконцентрации гемоглобина в растворе после эксперимента и в крови дляподачи в почку перед началом эксперимента, с учетом использованногообъема физиологического раствора, мл, М±m).Результаты, полученные на экспериментальной модели, представлены втаблице 3.1.Таблица 3.1.Сравнение оценочных параметров по результатам биполярной вапорезекции(БиТУВРП) и биполярной резекции (БиТУРП) тканей на экспериментальноймодели (абсолютные и средние значения)*1) Вес удаленной ткани (гр.)№ наблюдения БиТУВРП БиТУРП1.4952Сравнение (p)2.52483.5050784.Средний вес(М±m)№ наблюдения1.2.3.4.Средняяскорость(М±m)№ наблюдения1.2.3.4.Средний объем(М±m)№ наблюдения1.2.3.4.Средняяскорость(М±m)№ наблюдения1.2.3.5150,5±0,755150,3±0,99p > 0,05 (различиястатистически не значимы, t =0,2)2) Скорость резекции (гр./мин)БиТУВРП БиТУРП24,5262624Сравнение (p)252525,525,525,3±0,37 25,1±0,49p > 0,05 (различиястатистически не значимы, t =0,2)3) Объем неизрасходованной крови (мл)БиТУВРП БиТУРП51454646Сравнение (p)5046494449,0±1,25 45,3±0,55 р= 0,002 (различиястатистически значимы (t =2,75)4) Скорость подачи крови (мл/мин)БиТУВРП БиТУРП49,552,55252Сравнение (p)505250,55350,5±0,62 52,4±0,28р = 0,004 (различиястатистически значимы, t =2,58)5) Уровень кровопотери (мл)БиТУВРП БиТУРП70,490,2Сравнение (p)75,883,772,888,4794.Среднийуровень (М±m)73,973,2±1,388,987,8±1,64р < 0,001 (различиястатистически значимы, t =6,96)* Различия статистически значимы при р < 0,05 (число степеней свободы f =6; критическое значение t-критерия Стьюдента = 2,447, при уровне значимостиα = 0,05).В соответствии с результатами, скорость резекции и вес резецированной тканипри обеих биполярных методиках статистически сопоставима, так какразличия средних значений этих оценочных параметров незначимы.
Вместе стемобъемнеизрасходованнойкрови,оставшейсяпослеокончанияэксперимента в резервуаре, был достоверно большим при БиТУВРП 49,0±1,25 мл, при БиТУРП - 45,25±0,55 мл (р = 0,002). Соответственно,средняя скорость подачи крови в почку оказалась выше при проведениистандартной резекции - 52,38±0,28 мл/мин, при вапорезекции - 50,5±0,62мл/мин (р = 0,004).Установленные результаты подтверждались визуально и уточнялись путемисследования уровня кровопотери тем же методом, что и в клиническомэксперименте. Взятые для лабораторного анализа образцы физиологическогораствора, в котором находились препараты во время эксперимента,изначально отличались по цвету. Образец, полученный после стандартнойрезекции, имел более интенсивную окраску (рис 3.4).80Рис.
3.4. Образцы физиологического раствора после биполяной вапорезекции(БиТУВРП) и биполяной резекции (БиТУРП)Для расчета уровня кровопотери использовали специальную формулу (см.глава 2) и данные по исходной и конечной концентрации гемоглобина - вкрови, вливаемой в почку, и в образцах физиологического раствора, в которыхнаходились препараты. Сравнение средних значений по уровням кровопотерипоказало достоверное различие: при вапорезекции объем кровопотери былдостоверно ниже - 73,2±1,3 мл в сравнении с контрольным препаратом 87,8±1,64 мл (р<0,001).Оценка результатов также показала, что расчетный уровень кровопотери иобъем неизрасходованной во время эксперимента крови в сумме несоответствовали исходному объему крови в резервуаре. Это объясняется тем,что часть крови оставалась в почечной паренхиме, то есть почки к моментуоценки результатов эксперимента в определенной степени оставалисьнасыщенными кровью.Таким образом, проведенный эксперимент позволил доказать существенноеснижение уровня кровопотери при применении метода биполярнойвапорезекции, вместо обычной резекции, на экспериментальной модели вотсутствии внешнего воздействия систем, усиливающих свертывание крови.81Это, в свою очередь, свидетельствует об адекватности гемостаза прииспользованииданногохирургическогометода,иподтверждаетцелесообразность его применения у пациентов с ДГПЖ при наличии высокогориска кровотечения в интра- и послеоперационном периоде.3.2.
Сравнительный анализ общих результатов оперативного леченияпациентов с ДГПЖ методами биполярной резекции и вапорезекцииПоложительные результаты, достигнутые на экспериментальной модели,позволили перейти к осуществлению клинической части эксперимента.Клиническая эффективность и безопасность биполярной трансуретральнойвапорезекции при лечении пациентов с ДГПЖ малых и средних размеров (до100 см3) исследовались путем сопоставления периоперационных результатовс пациентами, оперированными более известным хирургическим методом биполярной трансуретральной резекции. Данный метод за счет минимизацииинтра- и послеоперационных осложнений в последние годы стал «стандартомхирургического лечения ДГПЖ» для многих отечественных и зарубежныхурологических клиник, и поэтому в нашем исследовании этот методобозначается как «стандартный».Оценка результатов оперативных вмешательств проводилась в 2-х группахпациентов: 1) оперированных методом БиТУВРП – 86 чел. (основная группа),2) оперированных методом БиТУРП – 112 чел.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
