Диссертация (1140535), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При использовании низкотемпературной плазмы, биполярнаяметодика не требует охлаждения, в отличие от плотного лазерного фотонногопотока высокой мощности, выделяющего тепло.Увсехпрооперированныхморфологическогопациентовисследования.былполученПринципиальныхматериалдляотличийвморфологической структуре исследуемого материала выявлено не быловследствие того, что конечным эффектом явилось минимальное термическоевоздействие на ткань предстательной железы в обеих использованныхметодиках.Морфологическая картина в обеих группах характеризуется достаточночетким выделением трех зон, каждая из которых имеет качественный признак,отличающий ее от предыдущих. Располагаются зоны по порядку - отслизистой оболочки вглубь предстательной железы. Первая зона - зона резковыраженных некротических изменений. Она характеризуется тем, что69проследить характер тканей и определить клеточные промежутки в ней непредставляется возможным.
Она представлена тканевым детритом, которыйимеет эозинофильное окрашивание, а в других участках в значительнойстепени базофилен. За зоной деструкции (зона необратимых изменений)следует зона условно-обратимых или условно-необратимых изменений, тоесть зона некробиоза и паранекроза. Далее следует зона реактивноговоспаления или демаркационная зона. Она состоит из резко выраженныхполнокровных кровеносных сосудов и незначительно выраженного отекаинтерстициальной ткани. За зоной демаркационного воспаления следует зонаотносительно сохранной ткани, т.е. зона, которой термическое действие недостигает.2.7.
Методика и техника выполнения биполярной резекциии вапорезекцииПеред операцией проводилась очистительная клизма.предполагаемогооперативногопособиявводилсяЗа один час доантибактериальныйпрепарат широкого спектра действия, учитывая результат посева мочи намикрофлору и чувствительность к антибиотикам. За 40 минут до операциивсем пациентам проводилась премедикация. В основном пациентамвыполнялась спинномозговая анестезия. При наличии противовпоказаний кданному виду анестезии проводился внутривенный наркоз на аппаратномдыхании, либо эндотрахеальный наркоз. Непосредственно в операционной,после проведения той или иной анестезии пациент укладывался влитотомическое положение на операционном столе, нижние конечностификсировались к подставкам.
Йодопироном обрабатывалась кожа от пупка допроксимальной поверхности бедер. Стерильными простынями укрывалисьноги и живот пациента.Оперирующий хирург занимал позицию «стоя», принятую в нашей клинике.Для наименее травматичного проведения инструмента по уретре к мочевому70пузырю использовался оптический обтуратор с 30 градусной оптикой. К немуприсоединялся источник «холодного» ксеноновогосвета, ирригационнаясистема и головка камеры. Введение инструмента осуществляли послебужирования наружного отверстия уретры до бужа 30 Fr. Наружный тубусрезектоскопа с оптическим обтуратором проводился по уретре к мочевомупузыря. При этом оценивалось состояние всех отделов уретры, простаты имочевого пузыря.Обязательной была оценка строения, количества долей, объема простаты, дляустановления возможных особенностей оперативного пособия.Послепроведения уретроцистоскопии, оптический обтуратор извлекался, оставляянаружный тубус резектоскопа в полости мочевого пузыря.
Устанавливалсярабочийэлементподключенныйэлектрохирургическомублоку.Ввысокочастотнымкачествекабелемирригационнойкжидкостииспользовался физиологический раствор.Принципиально техника как вапорезекции, так и просто биполярной резекциине отличается от стандартной монополярной резекции и придерживается техже правил и принципов. В зависимости от размеров, количества долей иформы простаты избиралась та или иная методика трансуретральнойрезекции, но принципиально 3 этапа оставались неизменными.На первом этапе удалялась внутрипузырная часть как боковых, так и среднейдоли, если таковая присутствовала. Короткими срезами с предопределеннойконечнойточкойвыступающаяврезекциипросветудаляласьмочевогогиперплазированнаяпузыря.Допоявленияткань,волокон«внутреннего сфинктера по всей окружности шейки мочевого пузыря.Осуществлялся тщательный гемостаз.
Далее осуществлялось удалениеэндоуретральных боковых и средней долей простаты. При объеме простаты до80 см3 удаление гиперплазированных долей производилось, начиная сосредней доли на 5-7 часах условного циферблата, до капсулы простаты,сериями коротких и продленных срезов проксимальной границей являлся71семенной бугорок. После тщательного гемостаза переходили к резекциивентральных долей простаты.Резекция осуществлялась продленными горизонтальными или дугообразнымисрезами с предопределенной конечной точкой резекции. Обычно сначалапроизводилось удаление левой, а затем правой долей простаты.
Срезыначинались с часа условного циферблата постепенно переходя к 5 часам.Резекция продолжалась послойно до обнажения капсулы простаты, споследующим гемостазом кровоточащих сосудов.При объемах простаты более 80 см3 мы отдавали предпочтение методикеNESBIT [Мартов, А.Г., 2003, 2006],состоящей в создании глубокой бороздымежду боковой стенкой простатической капсулы и гиперпластической тканьюбоковых долей ДГП для отделения основной массы ткани железы откровоснабжающих ее сосудов.
Далее эта ткань быстро удаляется сминимальной кровопотерей.На последнем этапе операции осуществляли резекцию апикальной частисерией коротких поверхностных срезов с предопределенной точкой резекции.Срезыначиналинепосредственнойна5-7илиблизостик3-9часахсеменномуусловногобугорку,циферблатабезвприменениякоагуляции.
В апикальной зоне соблюдалась особая осторожность из-заблизости «наружного сфинктера», поэтому применение коагуляции и техникиглубоких срезов недопустимо в этой зоне. Далее осуществлялся гемостаз нанизком внутрипузырном давлении. Проверялись устья мочеточников,состояниемочевогопузыряи«наружногосфинктера».Фрагментырезецируемой ткани эвакуировались из мочевого пузыря эвакуатором Эликаили шприцом конструкции Александер.Следует отметить, что благодаря биполярной методике осуществлялись болеетонкие и длинные срезы, в результате чего отмывание фрагментов неотнимало много времени. Весь материал оправлялся на гистологическоеисследование. Промывная ирригационная жидкость собиралась в общуюемкость и из нее забирался материал для определения гемоглобина.72Резектосокп извлекался из мочевого пузыря и уретры.
Устанавливался 3ходовой катетер фоллея с раздуванием баллона, соответствующему объемуудаленнойтканипростаты.Взависимостиотстепенигематурии,осуществлялось натяжение катетера на эластическую тягу на один час.Устанавливалась промывная система до 12 часов. Пациент транспортировалсяв отделение анестезиологии и реанимации, где пребывал до следующего утраи осуществлялось необходимое лечение.Следует обратить внимание на ряд нюансов в оперативной техникебиполярной вапорезекции.
Поскольку электрод осуществляет одновременно ирезекцию и вапоризацию срезы необходимо делать более продолжительнымипо времени. Более медленное проведение петли через ткань простатыосуществляет более тщательный гемостаз, практически полностью коагулируясосуды мелкого и среднего диаметра. За счет увеличения ширины петлигемостаз крупных сосудов осуществляется достаточно точно и быстро.Вовремяпроведенияоперацииотмечаласьнизкаяинтенсивностькровотечения или практически полное его отсутствие. Исключение составлялипациенты с цистостомическим дренажом, камнями мочевого пузыря,принимающие антикоагулянты или страдающие коагулопатиями.
В томслучае, когда пациенту выполнялась стандартная биполярная резекцияинтенсивностькровотечениябыланамноговыше,сприменениемвапорезекции практически не отличалась от пациентов не имеющих факторовкровотечения.2.8. Особенности резекции с применением электрохирургическогоблока ESG 400Появление биполярных методик резекции позволяет избежать ряда проблем скоторыми сталкивались урологи при работе на монополяном оборудовании.Основными из них были ожоги уретры, налипание ткани на петлюрезектоскопа, более выраженное интраоперационное кровотечение. Однако73при работе на биполярном оборудовании так же возникает ряд проблем,затрудняющихработухирурга.Неадекватнаяактивацияпетли,неустойчивость плазматического поля, «вялая» коагуляция сосудов, вотосновные недостатки в работе любых биполяров в трансуретральнойхирургии.
Возникающие неудобства наблюдаются как при примененииобычного электрода петли, а при использовании электрода для вапорезекциивозрастают. Это происходит по причине увеличения количества металла впетле для вапорезекции в два раза. Большее сопротивление приводит к болеедлительному нагреву металла, соответственно более медленному переходуэлектронов из кристаллической атомной решетки металла в раствор. Болеемедленноеперескакиваниеэлектроновприводиткдлительному,неустойчивому образованию плазматического поля. По этой причине наэлектрохирургическом блоке UES-40 приходилось выставлять максимальныеразмеры силы тока (в режиме резка 320 Вт, в режиме коагуляции 60 Вт),постоянно подогревать физиологический раствор до температуры 36-38 С.В борьбе с данными недостатками на рынке хирургического оборудованиястали появляться новые электрохирургические системы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
