Диссертация (1140535), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Приподозрении на злокачественное новообразование простаты по результатамТРУЗИ, пациентам выполнялась мультифокальная биопсия простаты.Трансректально же оценивался и уровень остаточной мочи, рассчитываемыйпо стандартной формуле.Каждый пациент проходил урофлофлоуметрию с определением показателямаксимальнойскоростимочеиспускания(Qmax),среднейскоростимочеиспускания, времени мочеиспускания, оценивалась кривая графическогоотображенияс определением типа мочеиспускания. Попоказаниям62проводилось комплексное уродинамическое обследованиеопределенияхарактераинфравезикальнойобструкциис цельюистепениуродинамических нарушений.
Характер обструкции оценивался путемсоотнесения полученных результатов с номограммой Абрамса-Грифитса.Если по данным ультразвукового исследования выявлялисьизменения состороны верхних мочевых путей пациентам выполнялась обзорная иэкскреторная урография. По показаниям (подозрение на сопутствующуюстриктуру уретры) производилась восходящая уретроцистография. Общийанализ крови и мочи, группа крови и резус фактор, биохимические показатели,коагулограмма, исследования на гепатиты и сифилис оценивались прилабораторном обследовании.Особое внимание уделялось уровню простатспецифического антигена (ПСА).При уровне ПСА общ.
более 4 нг/мл пациентам выполнялась мультифокальнаябиопсия простаты не менее чем из 12 точек. Если в гистологическомисследовании выявлялся рак простаты, пациенты не включались висследование.При выявлении воспалительных изменений в общем анализе мочи у пациентов(протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, бактериурия), проводилосьдоследование в том объеме, в котором это было необходимо.Пациенты, принимающие антикоагулянты и в этой связи имеющиеповышенныйрисккровотечения,затроесутокдооперативноговмешательства прекращали прием своих препаратов и получали терапиюклексаном в дозе 0,4 мг, 1 раз в день, подкожно.Динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось в сроки 1, 3, 6, 12месяцев. Пациенты, включенные в исследование, обследовались амбулаторнов поликлинике Дорожной клинической больницы или на дневном стационарев урологическом отделении.
Во время каждого посещения больные заполнялианкеты IPSS, QoL. Всем выполнялось пальцевое ректальное исследование,трансабдоминальная и трансректальная ультрасонография для определением63состояния и объема предстательной железы, уровня остаточной мочи,урофлоуметрия.При наличии осложнений в отдаленном периоде после операции пациенты принеобходимостипроходилиобследованиеилечениевстационаре.Информация, полученная о пациентах в ходе исследования, заносилась вкомпьютерную базу данных для хранения и последующей статистическойобработки.2.5. Методика определения уровня интраоперационной кровопотериОдной из основных целей нашей работы было определить критериидифференцированногоотборапациентовсДГПЖдляпроведениятрансуретральной биполярной вапорезекции, как наименее травматичногометода по сравнению со стандартной биполярной резекцией.
В этой связинеобходимо было доказать, что изучаемый оперативный метод обладаетвозможностью лучшего гемостаза при коагуляции сосудов во время операции,засчетчегоснижаетсяуровеньинтраоперационнойкровопотери,предотвращая развитие опасных для жизни геморрагических осложнений.Поэтому в нашей работе мы уделяли большое значение расчету объемакровотечения во время оперативного вмешательства, которое производилосьвначале на экспериментальной модели (почки коровы) и уже затем припроведении клинического этапа исследования.С этой целью на этапе клинического эксперимента производилосьопределениеконцентрациигемоглобинавпромывнойжидкости,споследующим расчетом кровопотери исходя из известных показателейконцентрации гемоглобина крови перед операцией и объема использованногоирригационного раствора.Образец промывной жидкости (10-15 мл) забирался после окончания операциии направлялся в биохимическую лабораторию.
Определение концентрациигемоглобина в промывной жидкости выполнялось гемоглобинцианидным64методом (метод Drapkin), после чего цианметгемоглобин определялся наприборе ФП 901 с использованием наборов фирмы Labsystems (Финляндия).Чувствительностьметодапозволяетрегистрироватьконцентрациюгемоглобина в представленном материале вне зависимости от его разведениятрансформирующим раствором. Для выполнения расчета концентрациигемоглобина в промывной жидкости использовалась следующая формула [ ]:С hb в растворе = Пср х С х К х 0,01ПопГде С hb в растворе - концентрация гемоглобина в промывной жидкости (г/л);Поп - оптическая плотность опытной пробы; Пср- оптическая плотностьстандартного раствора; С - концентрация гемоглобинцианида в стандартномрастворе (мг/л); К - коэффициент разведения крови.Определение объема интраоперационной кровопотери производилось сучетомконцентрациигемоглобинавпромывнойжидкости,объемаиспользованной промывной жидкости и концентрации гемоглобина в крови:Укр = С hb в растворе х Vр / С hb крови, гдеУкр - объем интраоперационной кровопотери (литров);С hb в растворе - концентрация гемоглобина в промывной жидкости (г/л);Vр - объем использованной при операции промывной жидкости (литров);С hb крови - концентрация гемоглобина в крови пациента перед операцией(г/л).2.6.
Характеристика оборудования для биполярной резекциии вапорезекцииТрансуретральная биполярная резекциявапорезекциявыполнялисьнаи трансуретрльная биполярнаяоборудованиикомпании«Olympus».Стандартный набор для проведения биполярных вмешательств включал всебя:1.Наружный тубус резектоскопа.2.Внутренний тубус резектоскопа.653.Оптический обтуратор.4.Оптика 4mm 30°.5.Активный рабочий элемент резектоскопа.6.ВЧ-электрод ленточный.7.ВЧ-электрод петля.8.Кабель передачи высокой энергии.9.Электрохирургический блок UES-40.10.Электрохирургический блок ESG-400.11.Ножная педаль управления.12.Осветитель со световодом.13.Головка камеры, блок камеры.Биполярная резекция и вапорезекция с применением для ирригациифизиологического раствора осуществлялась при помощи стандартногорезектоскопа состоящего из наружного и внутреннего тубусов.
Благодаряданной системе минимизируется травматизация уретры во время операции.Наружный тубус резектоскопа является вторым «пассивным» электродом накоторый замыкается электрический ток во время работы. Постоянноепромывание обеспечивает низкое давление ирригационной жидкости (типIglesias). Кардинальное отличие двух методик заключается в ВЧ-электродах.Ленточный электрод (рис.1) представляет собой петлю для вапоризирующейрезекции состоящей из полусферы полоски сплава металла шириной 1мм итолщиной 0,6 мм. Сама петля разобщена с электропроводным основаниемкерамическим изолятором, не проводящим электрический ток.
Данныйэлектрод одновременно осуществляет и резанье и вапоризацию ткани, за счетувеличения массы самой петли и увеличения ее ширины.Электрод-пелтя, предназначенный для простой биполярной резекцииконструктивно отличается лишь шириной (0,4 мм) и толщиной (0,4 мм) петли.Диаметры петель идентичны. Резектоскоп подключается кабелем высокойэнергии к электрохирургическому блоку.66Рис 1. Электрод-петля резектоскопа длябиполярной вапорезекцииЭлектрический ток подается на электрохирургический блок при нажатии напедаль ножного управления. Педаль имеет 2 клавиши: резанье (желтого цвета)и коагуляцию (синего цвета).
Электрохирургический блок в свою очередьувеличивает частоту обычного электрического тока с 50 кГц до 350-500 кГц,делая его высокочастотным.Степень частоты при подаче высокочастотного тока на электрод регулируетсяна панели хирургических блоков и в зависимости от выставленной мощноститока формирует определенную частоту. В проведенном исследованиииспользовалось 2 электрохирургических блока: UES-40 и ESG-400, обакомпании Олимпас.
Кардинальное отличие между ними заключается в том,что ESG-400 имеет так называемую обратную связь. То есть величинаподаваемого на электрод высокочастотного тока регулируется самимаппаратом в зависимости от сопротивления ткани. Поэтому выставленные нааппарате параметры силы тока не всегда оказываются таковыми. Аппаратубудет достаточно силы тока не достигающей максимума (320 ВТ) чтобыобразовать плазматическое поле, что опять же зависит от сопротивления тканиподвергнутой резекции. Все вышеперечисленное отражается за качествеактивации петли, особенно при использовании электрода для вапорезекции.UES-40 обратной связи не имеет, поэтому сила тока подаваемого на электродпостоянна (столько, сколько выставлено на аппарате). Параметры на UES-40выставлялись в режиме PURE «чистая резка» 320 ВТ, в режиме CUT«коагуляция» 120 Вт. Для Thunderbeat (ESG-400) резание осуществлялось припараметрах 290W-310W, коагуляция 80W-120W.
Эффекты «рассечения» и«коагуляции» устанавливались в значения «2» или «3». Данные эффекты67усиливают обратную связь и величину подаваемого переменного тока, за счетчего формируется плазменное поле большего объема.Биполярной метод использует радиочастотную энергию для конвертированияэлектропроводящейжидкостивплазменноеполе,состоящееизвысокоионизированных частиц, которое разрушает молекулярные связи вструктуреткани.Молекулярноерасщеплениередуцируеттканьвэлементарные молекулы. Электрохирургическая система во время работыактивируетэлектрод-петлюиблагодаряэлектропроводностифизиологического раствора управляет ионизированной плазмой.
Побочноеповреждение ткани минимально, так как температура ткани колеблется впределах 40 - 70 градусов Цельсия. Необходимое воздействие на тканьпроводится с использованием технологии «кобляции», которая позволяетпроводить резекцию и одномоментно осуществлять гемостаз при более низкихтемпературах.При небольшой мощности тока образование плазмы не происходит, и ток,протекающий через раствор электролита, просто нагревает его. Приповышении мощности тока в активной зоне электрода начинаетсяформирование плазменного слоя. В состояние плазмы переходят ионыметалла из раствора, в который погружается электрод.
При подачеэлектического тока на активный электрод, происходит ионизированиеирригационногораствора,происходитпоявляются высокоионизированные«перескакивание»электронов,и нейтральные частицы это, и естьплазма.Энергии плазмы достаточно для разрушения связей в органическихмолекулах, результатом распада которых являются углекислый газ, вода иазотсодержащие низкомолекулярные продукты. Метод коблации дает хирургувозможность рассекать, коагулировать или разрушать массив ткани, неоказываяобжигающеговоздействиянаокружающиеанатомическиеструктуры. Малая толщина плазменного слоя дает возможность точнодозировать воздействие и тщательно рассчитывать объем рассекаемой или68удаляемойткани.Продолжаяповышатьмощностьможнодобитьсяформирование устойчивого плазменного поля, толщина которого (взависимости от размеров и формы электрода) не превышает 0,5-1 мм.При данном методе хирургического лечения ДГПЖ минимизируетсятермическое повреждение от испарения и пиролиза, происходящих втрадиционноймонополярнойэлектрохирургиисмолекулярнымрасщеплением.
При использовании биполярного метода происходит процессхолодного удаления. Таким образом, данный метод позволяет проводитьобъемноеудалениенеобходимойтканиприминимальномнекрозеокружающих тканей. Важное различие между "холодным удалением"эксимерными лазерами и биполярным методом в том, что при использованиипоследнего можно проводить непрерывное воздействие на оперируемуюткань, в отличие от импульсного режима, необходимого для лазеров.Благодарятому,чтобиполярныйметодиспользуетотносительнонизкотемпературную плазму, по сравнению с плотным лазерным фотоннымпотоком высокой мощности, выделяющим тепло, не требуется периодохлаждения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
