Диссертация (1140524), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Метаболические расстройства, индуцированные ожирением, формируютинсулинорезистентность [75], усугубляющую нарушения стероидогенеза приСПКЯ [50, 59]. С другой стороны, гормональный дисбаланс при СПКЯ ведет кметаболическим расстройствам и развитию инсулинорезистентности [193].СПКЯ характеризуется гиперандрогенизмом и/или гиперандрогенемией,овуляторнойдисфункциейиполикистознойморфологиейяичников.Распространенность СПКЯ демонстрирует равномерное распределение во всеммире и составляет от 1:6 до 1:20 женщин репродуктивного возраста (5–20%).Разброс в числах связан с использованием разных диагностических критериевдля установления заболевания. При использовании критериев NIH 1990 г.распространённостьСПКЯсредиженщинрепродуктивноговозрастаоценивается в 5–9,5%.
При использовании более широких Роттердамскихкритериев 2003 г. [241, 242] распространённость СПКЯ увеличивается, достигая5,5–19,9% [175].Клинические проявления СПКЯ разнообразны, в связи с чем описываютсянесколько фенотипов заболевания в зависимости от наличия или отсутствия техили иных характерных признаков. Фенотипическое распределение СПКЯсоставляет 40–45% суммарно для фенотипов А и B, около 35% для фенотипа Си 20% для фенотипа D [175]. Следует отметить, что при анализе статусабольных СПКЯ, наблюдаемых в клинических условиях (обратившихся к врачу),отмечается преобладание фенотипов с ожирением, выраженным гирсутизмом,более высоким уровнем гиперандрогенемии и, соответственно, преобладаниемфенотипа А и фенотипа В [107].Взаимосвязь СПКЯ и ожирения сложна и недостаточно изучена [39, 123,163, 270].
Результаты недавно проведенного систематического обзора и метаанализа продемонстрировали более высокую распространенность ожирения у28женщин с СПКЯ по сравнению с общей популяцией [44, 172]. Следуетотметить, что участницы исследований, вошедших в мета-анализ, представляливыборку лечебно-профилактических учреждений, и ИМТ в данной выборкеоказался выше [107, 179], чем при анализе общих (немедицинских) популяцийпациенток с СПКЯ, в которых ИМТ распределялся более равномерно.Предполагается,чтоуженщинсСПКЯожирениеможетслужитьдополнительным фактором, способствующим обращению к врачу с цельюснижения веса [90, 155]. При анализе общей популяции, проведенном в США,значимых различий распространенности СПКЯ в зависимости от ИМТзарегистрировано не было [297], в то время как в ходе исследования сходногодизайна, проведенного в Турции, отмечалось повышение распространенностиСПКЯ по мере увеличения ИМТ [296].СходнаяраспространенностьСПКЯвстранах,демонстрирующихзначительные различия по среднему ИМТ, свидетельствует в пользу того, чтоожирение не является фактором, способствующим развитию СПКЯ [175].
Этомнениеподтверждаютгенетическиеисследования,необнаружившиевзаимосвязи между генами, участвующими в формировании ожирения игенами, участвующими в развитии СПКЯ [66, 105, 178].Таким образом, ожирение признается фактором риска нарушенийменструальной и репродуктивной функции, но не фактором, провоцирующимСПКЯ. Однако, инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия,свойственные ожирению, усугубляют метаболические нарушения, характерныедля большинства больных СПКЯ [263], особенно при наличии признаковгиперандрогенизма [285].
В результате у женщин с ожирением и СПКЯдополнительно повышается риск СД 2-го типа, бесплодия, акушерскихосложнений, рака эндометрия, аффективных нарушений, сердечно-сосудистыхи цереброваскулярных событий, тромбоэмболии и рака яичников.29Лечение больных СПКЯ подбирается индивидуально и обычно преследуетнесколько целей. К терапии первой линии относят коррекцию образа жизни,причем, даже небольшие изменения диеты и физической активности позволяютуменьшить выраженность метаболических нарушений, улучшить овуляторнуюфункцию и, как следствие, фертильность [273]. Методы медикаментозноголечения направлены на коррекцию метаболизма, снижение биосинтеза ипериферических эффектов андрогенов, контроль менструального цикла иэндометрия, улучшение психологического и эмоционального состояния,восстановление фертильности.
Вовлеченность метаболических нарушений впатогенез СПКЯ позволяет применять при данном заболевании препараты,положительновоздействующиенауглеводныйобмениулучшающиечувствительность тканей к инсулину. Наиболее часто назначаемый средиданной группы лекарственных средств препарат – метформин, одобренный длялечения СД 2-го типа, а в некоторых странах имеющий среди показаний кназначению СПКЯ [140, 204, 267].
В Российской Федерации также существуетпрактика назначения метформина пациентам с СПКЯ, несмотря на отсутствиезаявленного в инструкции показания к применению у данной категориибольных [2, 5]. Метформин подавляет глюконеогенез в печени и улучшаетпериферическую чувствительность к инсулину, что позитивно влияет науглеводный обмен и предотвращает развитие НТГ и СД 2-го типа у пациентовгруппы высокого риска. Метформин благоприятно влияет на состав тела иуровень инсулина у женщин с СПКЯ даже при отсутствии ожирения [267].Результатысистематическогообзораимета-анализаопубликованныхисследований указывают на то, что комбинация изменения образа жизни иметформина позволяет добиться снижения ИМТ у женщин с СПКЯ в большейстепени, чем только при изменении образа жизни [204].30Наличие ожирения статистически значимо ассоциировано с развитиемонкогинекологических заболеваний: рак эндометрия, рак яичников, ракмолочной железы [58]. Неоднократно было показано, что хроническаяановуляция является основной причиной возникновения гиперпластическихпроцессовэндометрияианомальныхматочныхкровотечений(АМК)дисфункционального происхождения [15, 199].
Установлено, что 30–34% всехслучаев рака тела матки наблюдаются у пациенток с избыточной массой телаили ожирением [289]. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность такжепризнаны значимыми факторами риска рака эндометрия [295]. Предполагают,что молекулярные механизмы развития патологического процесса в эндометриисвязаны с активацией ключевых сигнальных путей, включая PI3K/Akt (PI3K –фосфоинозитид-3-киназа; Akt – альфа серин/треонин протеинкиназа) и MAPK(MAPK – митоген-активируемая протеинкиназа). Эта активация приводит кувеличению экспрессии IGF-1 и его рецепторов, что способствует митогенезузлокачественных клеток эндометрия [54].В крупном мета-анализе с участием 25 157 женщин с раком яичников, былопоказано, что риск заболевания, связанный с высоким ИМТ [51], не изменяетсяв зависимости от наличия сопутствующих факторов или гистологическихподтипов рака, за исключением пограничных серозных опухолей.
Риск ракамолочной железы тоже повышается в прямой зависимости от величины ИМТ,но данная взаимосвязь определяется исключительно у женщин в постменопаузе[98, 223].Таким образом, избыточная масса тела и ожирение не только вносят вкладв развитие менструальной дисфункции и репродуктивных нарушений, но такжеявляются фактором риска онкогинекологических заболеваний.311.4. Взаимосвязь нарушений липидного обмена и репродуктивнойфункцииЛипиды представляют собой низкомолекулярные, гидрофобные молекулы,поступающие в организм с пищей, а также синтезируемые клетками печени,жировой ткани и кишечника. В крови липиды циркулируют в связанном сбелками виде (липопротеиновые частицы). Липопротеины высокой плотности(ЛПВП) являются самыми мелкими молекулами липопротеинов и имеют размер8–11 нм, основная их функция состоит в транспорте холестерина отпериферических тканей к печени. Описано несколько подклассов ЛПВП:ЛПВП-2 содержат в два раза больше холестерина в расчете на одну молекулуаполипопротеина по сравнению с ЛПВП-3 и являются основным подклассомантиатерогенных липопротеинов [265].
Состав ЛПВП определяется какгенетическими, так и средовыми факторами [265].Липопротеины низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотностиотносятся к более крупным структурам (18–26 и 30–80 нм, соответственно), ихосновная роль – транспорт холестерина, триглицеридов и фосфолипидов отпечени к периферическим тканям. Самыми большими из липопротеиновявляются хиломикроны (75–1200 нм), которые осуществляют транспортхолестерина и жирных кислот, поступающих с пищей, из кишечника впериферические ткани и печень.Изменение соотношения или повышенное содержание уровней липидовкрови – дислипидемия – представляет собой наследственное или приобретенноесостояние, при котором происходит нарушение образования, обмена ивыведения из циркуляции липопротеидов и жиров.
В настоящее времяпристальноевниманиеисследователейсосредоточенонагенетическихдетерминантах дислипидемии, к которым относятся гены транспортных белков(аполипопротеины), гены-рецепторы липидов и гены ферментной системы32метаболизма липидов. Нарушения в перечисленных генах могут приводить кизменению липидного спектра. С другой стороны, предполагается, что вразвитие дислипидемии вносят вклад такие факторы, как возраст, ожирение,инсулинорезистентность и, вероятно, гиперандрогенемия (у женщин).Тестостерон реализует свое действие на метаболизм липидов черезактивацию двух генов, участвующих в катаболизме ЛПВП: фагоцитарногорецептора В1 (SR-B1) и печеночной липазы [86].
SR-B1 регулируетселективный захват липидов ЛПВП гепатоцитами, а также высвобождениехолестерина из периферических клеток, включая макрофаги. У трансгенныхмышей повышение экспрессии SR-B1 приводило к резкому снижению уровняЛПВП [148]. Печеночная липаза катализирует гидролиз фосфолипидов наповерхности ЛПВП, приводя к переходу ЛПВП-2 в ЛПВП-3, которые меньшепо размеру и плотнее, и являются более удобным субстратом для метаболизма впечени,способствуякатаболизмуЛПВП[126].Такимобразом,гиперандрогенемия потенциально может, способствуя редукции ЛПВП,изменить соотношение липопротеидов в сторону атерогенных фракций.Нарушения липидного обмена, в свою очередь, могут влиять на развитиерасстройств менструальной функции и репродуктивного здоровья [139, 222].Есть мнение, что гиперхолестеринемия оказывает локальное стимулирующеедействие на ферменты стероидогенеза, приводя к повышенному синтезуандрогенов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
