Диссертация (1140524), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Даны рекомендациипо применению омега-3 ПНЖК у женщин репродуктивного возраста снормальным ИМТ и дислипидемией с целью коррекции повышенного уровнятриглицеридов и гепатопротекции.Результаты исследования могут использоваться в клинической практике сцелью разработки дифференцированного подхода к лечению пациенток снарушениями менструальной и репродуктивной функции при наличииожирения и/или дислипидемии.Основные положения, выносимые на защиту:1.У молодых женщин с ожирением наблюдается повышеннаяраспространённость сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии,гипотиреоидизма и заболеваний гепатобилиарной системы.
Дислипидемияявляется независимым фактором риска заболеваний гепатобилиарной системы,менструальной дисфункции и нарушений фертильности.2.Для женщин с расстройствами жирового обмена характерныследующие формы эндокринных нарушений репродуктивного здоровья:синдромполикистозныхассоциированноесяичников;ожирением;нарушениенарушениеменструальногоменструальногоцикла,цикла,ассоциированное с дислипидемией. Ожирение связано с гиперандрогеннымнормогонадотропным гормональным статусом, дислипидемия при нормальноймассетела–снормоандрогеннымнормогонадотропнымилигипогонадотропным гормональным статусом.3.Применение препаратов, снижающих массу тела, в комплексе синсулиносенситайзерами, эффективно в терапии нарушений менструального9цикла, ассоциированных с ожирением.
Применение препаратов омега-3полиненасыщенныхжирныхкислотэффективновтерапиигипертриглицеридемии и профилактике нарушений функций печени.Апробация работыОсновные материалы и положения диссертации были доложены иобсуждены на XVII Всемирном конгрессе по гинекологической эндокринологии(Флоренция, март 2016), VIII Международном научном конгрессе «Оперативнаягинекология – новые технологии» (Санкт-Петербург, октябрь 2016), IIIОбщероссийской конференции «Перинатальная медицина: от прегравидарнойподготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, февраль2017), XXIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»(Москва, апрель 2017), II Общероссийском семинаре «Репродуктивныйпотенциал России: версии и контраверсии» (Москва, апрель 2017Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедрыакушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им.
И.М.Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) 22 июня 2017протокол № 10.Личный вклад автораАвтор принимала непосредственное участие в планировании и разработкедизайна исследования, проводила набор участниц исследования, анкетированиеи клиническое обследование пациенток, назначала необходимую терапию иотслеживаларезультатылечения.Авторсамостоятельновыполниластатистическую обработку, систематизацию и описание клинико-лабораторныхи инструментальных данных, интерпретацию результатов исследования,10сформулировала выводы, практические рекомендации и основные положения,выносимые на защиту.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 статей врецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационнойкомиссиейМинистерстваобразованияРФдляпубликацийосновныхрезультатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинскихнаук.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоитиз введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований,обсуждения,выводов, практическихрекомендаций.
Списоклитературысодержит 303 источника, из них 33 отечественных и 270 зарубежных авторов.Работа иллюстрирована 15 рисунками и содержит 21 таблицу.11ГЛАВА I. Ожирение и нарушения менструальной и репродуктивнойфункции: современное состояние проблемы (обзор литературы)1.1. Ожирение – определение понятия, эпидемиология, патогенезОжирение – хроническое многофакторное заболевание, развивающеесявследствие дисбаланса между получаемой из пищи и затрачиваемой энергией[59]. Избыток жировой ткани более 30% от общей массы тела у женщин и более220% у мужчин при ИМТ более 30 кг/м является основным признаком ожирения[265].Высокая распространенность и значительное влияние на здоровье людейделают ожирение серьезной проблемой здравоохранения во всех странах мира[277].
Согласно данным ВОЗ, за последние три десятилетия распространенностьожирения выросла почти в 2 раза, и в настоящее время в мире около 1,5миллиардов взрослого населения имеют избыточный вес [85]. Данныеотечественныхисследователейтакжедемонстрируютвысокуюраспространенность данного нарушения обмена веществ – около 50% населенияРоссии имеет избыточную массу тела, а 30% – ожирение [11, 18].Пищевоеповедение,предрасположенность,физическаяпсихологическиеактивность,аспекты,полгенетическаяиэтническаяпринадлежность являются наиболее важными факторами развития ожирения[87]. Женщины более склонны к чрезмерному набору веса по сравнению смужчинами, и к 2025 г.
ожидается увеличение частоты ожирения средиженского населения до 50%. В настоящее время в России, с существеннымиотличиями в зависимости от региона и расовой принадлежности, от 30 до 60%женщин репродуктивного возраста имеют избыточную массу тела, а 25–27%страдают ожирением [15].12Спозицийсоставателаожирениеассоциируетсясизбыточнымколичеством адипоцитов, отражающим дисбаланс между накоплением ирасходом жировой ткани (липогенез и липолиз) [248].
Энергетическиесубстраты в избытке накапливаются в адипоцитах, что приводит к дисфункциижировой ткани и развитию патологических последствий ожирения, таких каксахарный диабет (СД) 2-го типа, сердечно-сосудистые, онкологические иневрологические заболевания [24, 33, 45].Ключевым патофизиологическим компонентом формирования ожиренияявляетсяинсулинорезистентность[27,50].Классически,состояниеинсулинорезистентности определяют как нарушение захвата глюкозы мышцамии увеличение образования эндогенной глюкозы в печени с результирующейгипергликемией как натощак, так и после приема пищи [232]. Однако в болеешироком смысле состояние инсулинорезистентности также характеризуетсянарушением действия инсулина на обмен жиров (увеличение липолиза вадипоцитах) и/или на обмен белков (нарушение синтеза белков в мышцах,способствующее развитию саркопении).
Инсулинорезистентность оказываетвлияние на работу сосудов (приводит к вазоконстриции и гипертензии),головного мозга (увеличивает потребление глюкозы), поджелудочной железы(уменьшает массу бета-клеток и чувствительность к глюкозе), костей(уменьшает костную массу и прочность кости) [144, 153].Механизмы развития инсулинорезистентности в связи с ожирениемосуществляются на нескольких уровнях: снижение доступа инсулина к мышцамв результате избыточной концентрации свободных жирных кислот (СЖК)(пререцепторный уровень), уменьшение числа рецепторов к инсулинувследствиегиперинсулинемии(рецепторныйуровень)иподавлениевнутриклеточных каскадов в результате действия нескольких связанных с13ожирением факторов (повышение уровней СЖК, нарушение на уровне секрецииадипокинов и/или цитокинов) (пострецепторный уровень) [260].Адипоцитыижироваяинсулинорезистентности,тканьсвязанной–сключевыефакторыожирением.патогенезаГипертрофированныедисфункциональные адипоциты обладают высокой способностью к липолизу,что приводит к увеличению высвобождения СЖК, а также к нарушениюсекреции адипокинов (рост уровней лептина и резистина, снижение уровняадипонектина и т.д.).Существует две основные не взаимоисключающие гипотезы, позволяющиеобъяснить связь повышения уровня СЖК с висцеральным ожирением иинсулинорезистентностью.
В соответствии с первой гипотезой увеличениеобъема висцерального жира приводит к росту концентрации СЖК, попадающихв печень через систему нижней полой вены, и инсулинорезистентностьформируется на уровне печени, инициируя глюконеогенез и повышаяконцентрацию глюкозы в крови [56]. Некоторые авторы предполагают, что нетолько увеличение содержания СЖК в системе портальной вены, но и секрецияпровоспалительных цитокинов висцеральной жировой тканью способствуютформированию печеночной (а также системной) инсулинорезистентности [142].Всоответствииэнергетическогособалансавторойгипотезой,ограниченнаянафоневозможностьположительногожировойтканикзапасанию жиров приводит к переполнению и проникновению СЖК, как ввисцеральную жировую ткань, так и в другие ткани (печень, мышцы,поджелудочнаяжелеза,почки,кости)[124,153,286].Врезультатеограниченной способности не-жировых тканей окислять и/или запасать СЖК,накопление СЖК и/или их метаболически активных производных развиваетсяинсулинорезистентность, а также клеточная липотоксичность и апоптоз, чтоприводит к нарушению функционирования соответствующих органов [286].14Помимо адипоцитов, в жировой ткани обнаружено большое количествоклеток других типов, к которым относятся эндотелиальные, нервные ииммунокомпетентные клетки, например, моноциты, макрофаги, Т- и Влимфоциты,дендритныефибробласты,атакжеитучныеклетки,нейтрофилы,недифференцированныеэозинофилы,клетки-предшественникижировой ткани [103, 106, 284, 292].
Баланс между этими различными типамиклеток значим в поддержании энергетического гомеостаза. В частности, размери число адипоцитов и соотношение моноциты/макрофаги тесно связаны сожирением и метаболическими расстройствами [103, 284].Считается, что избыток жировой ткани играет ведущую роль в развитиивоспаления [80]. Убедительно показано, что у человека и некоторыхмлекопитающихожирениеассоциированосинфильтрациейтканеймакрофагами и другими иммунными клетками [61]. Гипертрофированныеадипоциты могут создавать условия для локальной гипоксии, приводя к гибелисоседнихадипоцитовимакрофагальнойинфильтрации.Инфильтрациямакрофагами, в свою очередь, способствует секреции воспалительныхцитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлейкин-6(IL-6),экспрессиибелка-хемоаттрактантамоноцитов(MCP)-1,сформированием местной и общей воспалительной реакции [269, 287], а такженарушению передачи сигнала инсулина.Посколькужироваятканьпродуцируетгормоныиотвечаетнагормональные сигналы, ожирение неизбежно сопровождается различнымиэндокриннымиальтерациями.Наиболеехарактернойизнихявляетсягиперинсулинемия, которая возникает как в результате увеличения образованияинсулина, вызванного избытком жирных кислот и глюкозы, так и вследствиеснижения клиренса инсулина в печени (возможно, также в почках и другихорганах и тканях) [260].
Гиперинсулинемия компенсируется уменьшением15экспрессии рецепторов инсулина и подавлением субстратов инсулиновогорецептора 1/2, что усугубляет инсулинорезистентность [35, 260].Хорошоизвестновнешнеесходствометаболическихнарушений,вызываемых гиперинсулинемией и гиперкортизолемией, хотя механизмы,лежащие в его основе, продолжают оставаться предметом дискуссий [168, 269].С одной стороны, известно, что висцеральная жировая ткань болеечувствительна к действию кортизола по сравнению с подкожным жиром [168],поэтому избыток кортизола, наблюдаемый при синдроме Кушинга иликушингоидных состояниях, в том числе, стресс-зависимых, связан с развитиемабдоминальногоожирения,инсулинорезистентностииметаболическихнарушений.С другой стороны, у лиц с абдоминальным ожирением определяютсяаномалии функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси,включая нарушение суточной вариабельности уровня кортизола, отсутствиереакции уровня кортизола на прием пищи и др.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
