Диссертация (1140524), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В нашем исследовании, несмотря на исключениепациенток с симптомной миомой матки, её распространенность у женщин сожирением оказалась достоверно выше по сравнению с пациентками III группы(22 и 17,4% по сравнению с 5,6%). Также была отмечена высокаяраспространенность миомы матки при анализе наследственности больныхожирением.Гиперплазия эндометрия является частым спутником метаболическихрасстройств, и особенно пристально изучается риск гиперпластических инеопластических процессов при ожирении [25, 174]. Повышение овариальнойпродукции андрогенов может компенсироваться активной ароматизацией впериферических тканях, в числе которых на первом месте стоит подкожный ивисцеральный жир.
Одновременное снижение синтеза ГСПГ, наблюдаемое приожирении [57], влечет за собой увеличение свободных фракций эстрогенов, что,в совокупности, может обусловить развитие гиперпластического процесса. Внашем исследовании не было выявлено тяжелых форм гиперплазии эндометрия.Простая гиперплазия без атипии была диагностирована у 8,7% обследованныхбольных,чтонезначительнопревышаетпопуляционныеданные[30].Примечательно, что гиперплазия обнаруживалась только у пациенток сожирением,преимущественновIгруппе,котораяхарактеризоваласьожирением и дислипидемией.
Повышенная распространенность гиперплазии96эндометрия у этих пациенток (20%) прямо соотносилась с высокой долейСПКЯ. По-видимому, именно СПКЯ, во всем многообразии его эндокринных иметаболических проявлений, является наиболее существенным фактором рискапатологии эндометрия, по сравнению с ожирением. Дислипидемия внеожирения и инсулинорезистентности вряд ли привносит дополнительный риск вразвитие пролиферативных заболеваний.В этиологии нарушений репродуктивной функции важная роль отводитсянаследственной предрасположенности.
Анализ генеалогических данных уобследованных пациенток выявил высокую распространенность не толькокардиоваскулярнойпатологии,эндокринныхзаболеванийиболезнейгепатобилиарной системы, онкологической патологии, но и гинекологическихзаболеваний,чтопозволилоприйтикмнениюонаследственнойпредрасположенности к возникновению нарушений в различных звеньяхрепродуктивнойсистемы,чтотакжесогласуетсясрезультатамимногочисленных исследований [13].В ходе проведения исследования нами была обнаружена взаимосвязьмежду возрастом наступления менархе и нарушением жирового обмена. Прианализе становления менструальной функции было выявлено, что у женщин сожирением чаще наблюдается раннее менархе, тогда как при нормальноминдексе массы тела и дислипидемии – позднее.
Полученные данные согласуетсяс мнением некоторых авторов, считающих раннее менархе прогностическимфактором нарастания индекса массы тела и формирования ожирения [209]. Этоеще раз подчеркивает большую роль жировой ткани в становлениименструальной функции. Наступление менархе является периодом, когда чащевсегонарушаетсяработаирегуляциягипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой оси. И не только факт его наступления, но ивозраст, в котором оно наступило, связан с репродуктивным здоровьем в97будущем.
Позднее начало является фактором риска нарушений репродуктивнойфункции. Так, по данным Guldbrandsen K. et al. (2014), у женщин с началомменархе после 15 лет наблюдался повышенный риск снижения фертильности –1,17 и бесплодия – 1,18, по сравнению группой женщин, у которых менархенаступило до 13 лет (1,09) [127].В нашем исследовании нарушения менструальнойфункциибылидиагностированы у 83 (55,3%) женщин. По данным литературы нарушенияменструальной функции у женщин с избыточным весом или ожирениемнаблюдаются в 30–59% случаев [28, 68].
Мы считаем, что неоднозначностьоценки влияния ожирения на менструальный цикл связана с игнорированиемроли дислипидемии в формировании нарушений. Согласно результатам нашегоисследования ожирение в отсутствии дислипидемии приводит к формированиюнарушений менструального цикла только у 28,3% женщин, в то время как приналичии дислипидемии избыточный вес сопровождается менструальнойдисфункцией в 70,0% наблюдений. По-видимому, дислипидемия является болеезначимым фактором риска нарушений ритма менструаций, чем собственноожирение. Это положение подтверждается высокой распространённостьюнарушений менструальной функции у пациенток с дислипидемией инормальным весом (64,8%) по сравнению с женщинами с ожирением инормальной липидограммой (28,3%).Почти две трети обследованных женщин с дислипидемией (78,1% в Iгруппе и 63,6% во III), желающих реализовать свой детородный потенциал,страдали бесплодием или невынашиванием беременности.
В литературеприводятся данные о частоте бесплодия у женщин с ожирением, тогда какданных о нарушениях репродуктивной системы при дислипидемии как на фонеожирения, так и при нормальной массе тела, нами обнаружено не было. У 3047%женщинсизбыточноймассойтеланаблюдаетсянерегулярный98менструальныйцикл[68],приэтомтяжестьнарушенийнапрямуювзаимосвязана с количеством висцерального жира [85] (после снижения весазачастую наблюдается восстановление менструального цикла и повышаетсячастота наступления беременности). Предполагается, что при ожирениипроисходит повреждение овариальной функции и снижается качество ооцитов[9]. При этом у больных с ожирением способность к зачатию снижена даже приналичии овуляции [138], что может говорить в пользу того, что снижениефертильности возможно обусловлено и другими причинами.Ожирениепризнанозначимымфакторомсниженияфертильности,инсулинорезистентность считается фактором, нарушающим стероидогенез, нороль дислипидемии в генезе менструальной и репродуктивной дисфункции досих пор не установлена.
Между тем, резонно предположить непосредственнуювзаимосвязь дислипидемии и нарушений женского здоровья. Холестеринявляется общим предшественником для всех стероидных гормонов, его обмен втканях играет важное значение для регуляции биосинтеза стероидных гормонов,причем, наибольшую роль в данном процессе играют ЛПНП, приносящиехолестерин к тканям [160, 288]. В стероид-продуцирующих клетках изсвободногохолестеринапроисходитобразованиепрегненолона(непосредственного предшественника гормонов) за счет отщепления боковойцепи холестерина [160]. Далее происходит образование тестостерона, котороепротекает двумя путями: через образование дегидроэпиандростерона или черезобразование прогестерона. Из тестостерона, в свою очередь, образуетсядигидротестостерон и β-эстрадиол.
Таким образом, биосинтез половыхстероидов, как в яичниках, так и в надпочечниках, напрямую зависит отдоступности субстрата.Холестерин попадает в клетку с помощью рецепторно-опосредованногоэндоцитоза за счет связывания ЛПНП с рецепторами, расположенными на99мембране клетки [286]. Возможно, что нарушение поступления холестерина вклетки ввиду генетически детерминированных поломок транспортных системприводит к компенсаторному повышению уровней ЛПНП для преодоленияэтого барьера.
Каким образом это связано с характерной дисфункциейяичников, тяготеющей к гипогонадотропному статусу, пока сказать сложно. Дляэтого необходимо проведение дополнительных исследований. Возможно,существуют общие генетические детерминанты возникновения дислипидемии испецифических эндокринных нарушений в репродуктивной системе.В нашем исследовании пациентки с дислипидемией составили I и IIIгруппу, которые различались наличием либо отсутствием избыточной массытела и ожирения. Интересно, что ни у одной женщины с ожирением илиизбыточной массой тела не наблюдалось характерного для худых пациенток сдислипидемией гормонального статуса. По-видимому, ожирение и связанная сним инсулинорезистентность, провоцируя избыточный синтез андрогенов,нивелируют связанные с дислипидемией особенности стероидогенеза.
Неисключено, что это происходит благодаря повышению чувствительностиандроген-продуцирующих структур яичников к действию ЛГ [5, 39, 107].Аналогичная своеобразная компенсация объясняет и нормоандрогенный статусу пациенток с СПКЯ и дислипидемией на фоне нормальной массы тела.Сравнительная оценка женщин с ожирением, имевших (I группа) и неимевших (II группа) нарушения липидного обмена, также дал интересныерезультаты.Распространенностьнарушенийменструальнойфункцииупациенток II группы была существенно ниже по сравнению с женщинами,имевшими избыточный вес и дислипидемии. Однозначно интерпретировать этиданные сложно, потому что качественные характеристики нарушений в двухгруппах были сходными, а различались только по распространенности.
Однако,в I группе пациентки были достоверно старше, что не позволяет исключить100влияние на частоту различных нарушений, в том числе, наличие измененийлипидного обмена, более длительного существования ожирения и самоговозраста [242].Нарушения углеводного обмена также зависят от возраста и длительностисуществования инсулинорезистентности.
В нашем исследовании НТГ и НГН, атакже СД 2-го типа наблюдались преимущественно у пациенток старше 35 лет иисключительно в I и II группах. В настоящее время не вызывает сомнений, чтопри ожирении наблюдается снижение инсулинозависимого поглощенияглюкозыпериферическимитканями,чтоприводиткразвитиюинсулинорезистентности у большинства больных ожирением [31, 57]. Свозрастом происходит истощение β-клеток поджелудочной железы, чтоприводит к относительной недостаточности инсулина, и постепенномуразвитию нарушений углеводного обмена с исходом в сахарный диабет [14,242], что подтверждают полученные нами данные.Накопленные на сегодняшний день исследования позволяют предполагать,что ожирение у женщин сопровождается гормональными нарушениями,связанными с гиперандрогенемией, ановуляцией и инсулинорезистентностью,частоформирующимиИнсулинорезистентность исимптомокомплексСПКЯ[229].гиперинсулинемия, связанные с ожирением,приводят к снижению образования в печени ГСПГ и повышению биологическойактивности тестостерона [290].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
