Автореферат (1140523), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Главной конечной точкойисследования стала продолжительность менструального цикла после курса терапии.Контрольная оценка антропометрических показателей (ИМТ, ОТ), липидного обмена(уровни общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов), глюкозы, инсулина,лептина, грелина проводилась через 3 и 6 месяцев после начала лечения.Открытое исследование эффективности омега-3 ПНЖК в лечении женщин снарушениями менструальной функции и дислипидемией.10Для участия в исследовании были отобраны 35 женщин с нарушениямименструальной функции и дислипидемиями при условии нормального веса. В качествесредства для коррекции липидного обмена исследована биологически активная добавкак пище омега-3 ПНЖК – докозогексаеновая кислота (ДГК), которая назначалась в дозе800 мг в сутки на протяжении 6 месяцев. В конце курса терапии оценивался её эффект вотношении продолжительности менструального цикла.
Проводилась также оценкасуррогатных маркёров: уровни триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП,печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) через 3 и 6 месяцев.Статистическаяобработкарезультатовисследованияпроводиласьсиспользованием программного обеспечения SPSS 20.0, Statistica 8.0 для Windows(StatSoftInc., USA), Биостат (издательский дом «Практика», 2006). Описательнаястатистика для качественных учетных признаков представлена в виде абсолютныхзначений, процентных долей и 95% доверительных интервалов данных процентныхдолей. Подчинение закону нормального распределения для количественных учетныхпризнаков определялось с помощью критерия Шапиро–Уилка.
Все количественныепризнаки не подчинялись закону нормального распределения. В связи с этим онипредставлены в виде медианы и 25 и 75 перцентилей (Ме [Р25; Р75]). Сравнениезначимости различий количественных учетных признаков между группами проводилосьс помощью критерия Манна – Уитни, а сравнение значимости различий качественныхучетных признаков – с помощью критерия Хи-квадрат (χ2). Различия считалисьстатистически значимыми при уровне значимости p<0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕАнализ заболеваемости в группах выявил существенные различия в группахисследования (табл. 1). Артериальная гипертензия (АГ) у пациенток I группывстречалась в 4,2 раза чаще, чем у женщин II группы (p<0,05) и в 2,4 раза чаще, чем уженщин III группы (p<0,05). Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) выявлен упациенток I и II групп, преимущественно у женщин более старшего возраста и наличиемАГ.
Сахарный диабет (СД) 2 типа выявлен у женщин I и II групп; в III группе ненаблюдался. Гипотиреоидизм диагностирован у женщин I и II групп в 14,0 и 8,7%случаев. Анализ распространенности патологии гепатобилиарной системы показалзначимые различия в обследованных группах. Неалкогольная жировая болезнь печени(НАЖБП) выявлялась достоверно чаще в I и II группах по сравнению с женщинами,11имевшими нормальный вес (p<0,05). Распространенность желчнокаменной болезни(ЖКБ) оказалась высокой у пациенток всех трех обследуемых групп.Таблица 1Экстрагенитальные заболевания у обследованных пациентокГруппа IГруппа IIГруппа III(n=50)(n=46)(n=54)*,**Артериальная гипертензия9 (18,0%)2 (4,3%)4 (7,4%)Синдром обструктивного апноэ сна7 (14,0%)3 (6,5%)Сахарный диабет 2 типа3 (6,0%)*1 (2,2%)Гипотиреоидизм7 (14,0%)*4 (8,7%)Неалкогольная жировая болезнь печени38 (76,0)*32(69,5%)#20 (37%)Желчнокаменная болезнь15(30%)11(23,9%)11(20,4%)Язвенная болезнь желудка и 12-перстной4 (8,0%)2 (4,3%)кишки* - p<0,05 – различия между группами I и III; ** - p<0,05 – различия между группамиI и II; # - p<0,05 – различия между группами II и IIIТаким образом, наши результаты демонстрируют связь ожирения с СОАС и СД 2типа, что подтверждается данными литературы [Несина И.А., 2014; Boutens L.
et al.,2016]. При наличии дислипидемии у больных ожирением повышается риск АГ игипотиреоидизма. Патология гепатобилиарной системы (НАЖБП и ЖКБ) встречаетсяпри любых вариантах нарушений жирового обмена, в том числе, не связанных сизбыточным весом.Стойкие нарушения ритма менструаций (в течение, по крайней мере, 6предыдущих месяцев) были зафиксированы у 83(55,3%) пациенток. Регулярный ритмменструаций достоверно чаще наблюдался у женщин с ожирением без нарушенийлипидного обмена. Нерегулярные менструации характеризовали 35(70,0%) пациенток Iгруппы, 13(28,3%) – II группы и 35(64,8%) – III группы; разница распространенностинарушений ритма менструаций между I и II, III и II группами достоверна (p<0,05).Распространенность нарушений менструального цикла в I и III группах не различалась.Среди выявленных нарушений у пациенток I группы (ожирение и дислипидемия)превалировали нарушения менструального цикла по типу олиго/аменореи (рис.1).
Дляпациенток II группы (ожирение без дислипидемии) были в равной степени характерныАМК и олиго/аменорея, при том, что большинство женщин имели регулярный ритмменструаций. В III группе (дислипидемия без ожирения) преобладающим типомнарушений оказалась аменорея.12I группаII группаIII группаРисунок 1 – Структура нарушений менструального циклаПо данным литературы нарушения менструальной функции у женщин сизбыточным весом или ожирением наблюдаются в 30–59% случаев [Тагиева Ф.А., 2016;Castillo-Martinez L.
et al., 2003], при этом тяжесть нарушений напрямую взаимосвязана сколичеством висцерального жира [Crujeiras A.B. et al., 2015], но вопрос одополнительных факторах, негативно влияющих на ритм менструаций у женщиностается открытым. На основании полученных нами данных можно предположитьсущественную и независимую роль дислипидемии в реализации патогенеза этихнарушений,чтоподтверждаетсявысокойраспространенностьюменструальнойдисфункции у пациенток с нормальным весом и дислипидемией.Фертильность была оценена у 92 женщин: 32 пациентки I группы, 27 – II группыи 33 – III группы.
Снижение фертильности было выявлено у 69(75,0%) женщин, из них:57(82,6%) – бесплодие, 12(17,4%) – на повторные самопроизвольные выкидыши в Iтриместре беременности. При анализе распространённости нарушений фертильности вгруппах (рис.2) было выявлено, что наихудший профиль фертильного статуса имелипациентки с избыточным весом и дислипидемией: бесплодие и невынашиваниебеременности встречались у них достоверно чаще по сравнению с тучными пациенткамибез дислипидемии(p<0,05). Распространённость бесплодиясредиженщинсдислипидемией и нормальным ИМТ (63,6%) достоверно превышала аналогичныйпоказатель у пациенток с ожирением и нормальной липидограммой (p<0,05) (рис. 2).Согласно данным литературы, распространенность бесплодия и невынашиваниябеременности при ожирении повышены по сравнению со значениями в популяции[Можинская Ю.В.
и др., 2017; Махмуд Т., 2015]. Предполагается, что при ожирениипроисходит повреждение овариальной функции и снижается качество ооцитов[Иловайская И.А., 2016], что обусловливает существенное снижение фертильности. Приэтом способность к зачатию снижена даже при наличии овуляции [Hong S.H.
et al., 2017].13БесплодиеНевынашивание беременностиРисунок 2 - Нарушение фертильности у обследованных пациентокНаши данные подтверждают эти положения, демонстрируя повышеннуюраспространенностьбесплодияу женщинIIгруппы,в которойнарушенияменструального цикла наблюдались относительно редко.
В то же время, заслуживаетвнимание фактор наличия дислипидемии, который существенно повышает рискбесплодия в отсутствии ожирения. Частота невынашивания беременности, по нашимданным, меньше зависит от нарушений жирового обмена, и превышает популяционныезначения только у пациенток с ожирением и дислипидемиями.УЗИ органов малого таза, проведенное в динамике всем пациенткам, включеннымв исследование, подтвердило нормальный фолликулогенез, овуляцию и наличие желтоготела во II фазу цикла, а также нормальное состояние эндометрия у большинства женщинII группы (табл. 2), что было достоверно чаще, чем в I и III группах. Среди всехобследованных женщин поликистозная морфология яичников была обнаружена у 27,3%,МКЯ – у 18,0%, функциональные кисты яичников – у 16,0% пациенток. Картина ПКЯпреобладалау женщинс ожирением идислипидемиями, картина МКЯифункциональных кист – у пациенток с дислипидемиями при нормальной массе тела.Признаки гиперплазии эндометрия присутствовали у 13(8,7%) пациенток, включенных висследование,всеонистрадалиожирением.Последующеегистологическоеисследование соскобов эндометрия подтвердило наличие простой гиперплазииэндометрия без атипии.В настоящее время не вызывает сомнений, что при ожирении наблюдаетсяснижение инсулинозависимого поглощения глюкозы периферическими тканями, чтоприводит к развитию инсулинорезистентности у большинства больных ожирением[Blum C.A.
et al., 2009]. С возрастом происходит истощение β-клеток поджелудочнойжелезы, что приводит к относительной недостаточности инсулина, и постепенномуразвитию нарушений углеводного обмена с исходом в СД 2 типа [Манская Е.Г., 2016;Sakurai T. et al., 2010], что подтверждают полученные нами данные. Дислипидемия, по14видимому, не играет существенной роли в формировании нарушений углеводногообмена, в отсутствии ожирения.Таблица 2Данные УЗИ органов малого тазаI группаII группаIII группа(n=50)(n=46)(n=54)**Нормальное состояние13 (26,0%)28 (60,9%)17 (31,5%)#Поликистозные яичники21(42,0%)*,**11 (23,9%)9 (16,7%)Мелкокистозные изменения яичников 7 (14,0%)4 (8,7%)16 (29,6%)#Функциональные кисты яичников8 (16,0%)4 (8,7%)12 (22,2%)#*,**Гиперплазия эндометрия10 (20,0%)3 (6,5%)* - p<0,05 – различия между группами I и III; ** - p<0,05 – различия между группами I и II;# - p<0,05 – различия между группами II и III.Отклонения в обмене липидов у включенных в исследование пациентов былипроанализированы в сравнении с женщинами группы контроля.
Уровни общегохолестерина и триглицеридов во всех группах исследования достоверно превышаликонтрольные показатели, но были максимальными у пациенток I (5,92±0,22 ммоль/л и1,9±0,31 ммоль/л) и III группы (5,84±0,13 ммоль/л и 1,65±0,23 ммоль/л), существеннопревышая аналогичные параметры во II группе (4,69±0,50 ммоль/л и 1,03±0,56 ммоль/л).Уровни ХС ЛПВП и ХС ЛПНП у пациенток II группы (1,64±0,25 ммоль/л и 2,79±0,45ммоль/л) были сопоставимы с таковыми у женщин группы контроля (1,62±0,11 ммоль/ли 2,61±0,36 ммоль/л), а у пациенток I (1,18±0,22 ммоль/л и 3,85±0,14 ммоль/л) и III(1,25±0,23 ммоль/л и 3,82±0,30 ммоль/л) группы достоверно отличались от показателейконтроля и II группы. Таким образом, наиболее клинически значимым отличиемнарушений липидного обмена у женщин следует признать не повышение общегохолестерина, а нарушение баланса между фракциями липопротеинов.
Такого же мненияпридерживаются другие авторы [Архипкина Т.Л., 2017; Yilmaz M. et al., 2005].У всех пациенток была проведена оценка уровней метаболических гормонов –инсулина, лептина и грелина. Уровни инсулина, лептина и грелина демонстрировалиболее выраженную зависимость показателей от ожирения, чем от дислипидемии (табл.3). Это особенно относилось к лептину, который был выше у пациенток с ожирением, посравнению с группой контроля и пациентками III группы (p<0,05), между которымиразличий по данному показателю не наблюдалось.
Подобную зависимость секрециилептина от избытка жировой ткани демонстрируют и другие авторы, объясняя еёформированием лептинорезистентности [Morris D.L. et al., 2009].15Уровень инсулина был достоверно выше у пациенток с ожирением, по сравнениюс III и контрольной группами (p<0,05), при этом в III группе средний уровень инсулинатакже превышал контрольные значения (p<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
