Диссертация (1140521), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Одним из ключевых моментов патогенезаБА является воспаление в воздушных путях с вовлечением сосудистого эндотелия.Во время приступа БА эндотелиоциты вырабатывают факторы адгезии – Е, L и Рселектины, фактор активации тромбоцитов, фактор роста эндотелия сосудов [37].Симпатическая активация приводит к вазоконстрикции, парасимпатическаяспособствует вазодилатации. Однако, основные механизмы иннервации иобратной связи остаются неясными [144]. Также практически ничего не известноо роли других вторичных передатчиков (таких как цАМФ) или нейроэффекторныхсигнальных путей на вазомоторную функцию [113].Особенностью БА является бронхоконстрикция, возникающая в ответ нанезначительное раздражение.
Известно, что гладкая мускулатура у больныхбронхиальной астмой сохраняет чувствительность к антагонистам констрикторов,при этом увеличение мышечной массы в дыхательных путях у больныхбронхиальной астмой – снижает эту чувствительность [103, 130].Отмечено, что механизмы, лежащие в основе геперреактивности дыхательныхпутей, остаются по-прежнему нерешенными. Известно, что воспаление вызываетгиперреактивность дыхательных путей [94, 100, 108, 129, 141]. В последнее времявсе больше внимания уделяется и другим аспектам возникновения и поддержания23геперреактивности дыхательных путей [90, 101, 116, 131].
В частности,автономная нервная дисфункция дыхательных путей играет важною роль впатогенезе БА и гладкомышечных клеток дыхательных путей. Холинергическоевлияние нервных волокон усиливает бронхиальную обструкцию. Имеет местотакже влияние нехолинергических нервов в дыхательных путях [96, 127]. Нагладкомышечные клетки стенок сосудов оказывают влияние как нейрогенные, таки гуморальные факторы [127, 143, 144].Показана зависимость нарушений микрососудистой реактивности от степенитяжести и фазы заболевания [110, 118, 120, 137, 148]. По мере нарастания тяжестизаболевания снижается микроциркуляция и возрастает миогенный тонус, в периодремиссии отмечается восстановление кровотока [51].
У детей при легкой БАвключаютсяадаптационныемеханизмымодуляциисосудистоготонуса,направленные на улучшение перфузии тканей. Известно, что при легкой БАпоказательмикроциркуляцииизмененнезначительнозасчетмодуляцииэндотелиальных и миогенных колебаний. При БА средней степени тяжестисистема микроциркуляции не может адекватно компенсировать патологию, так какпоказатель микроциркуляции значительно снижен [41, 61, 62,]. Имеются данные,свидетельствующие об усилении тонуса прекапилляров, препятствующегоадекватному кровотоку по капиллярам [47].Хроническое воспаление дыхательных путей при БА приводит к бронхиальнойобструкции, что в свою очередь способствует гипоксемии, легочной гипертензии,изменению реологических свойств крови c развитием синдрома гипервязкости,нарушению транспорта кислорода к тканям и другим патологическим процессам[75].
Воспалительный процесс в бронхах и нарушение микроциркуляции играютважную роль, определяя течение и прогноз патологического процесса. Важноотметить, что сосудистые изменения при БА возникают еще на ранних стадияхзаболевания, характеризуются утолщением интимы, увеличением содержаниягладкомышечных элементов и инфильтрации сосудистой стенки воспалительнымиклетками [30, 39].24Внастоящеевремяпоявиласьвозможностьоценитьсостояниемикроциркуляторного русла и сосудистого эндотелия с помощью метода лазернойдопплеровской флоуметрии (ЛДФ). Однако, в литературе представлены данные поприменению функциональных проб в диагностике расстройств микроциркуляциии оценке регуляторных механизмов сосудистого тонуса при бронхиальной астме восновном у взрослых.
Вместе с этим, доказано преимущество лазернойдопплеровской флоуметрии в ее не инвазивности, возможности длительногомониторинга и отсутствии противопоказаний, что указывает на возможностьприменения этого метода в диагностике расстройств микроциркуляции у детей[63].В одном из исследований с участием детей с бронхиальной астмой, российскиеученые оценивали капиллярный кровоток методом ЛДФ. Исследователи выявили,что повышение NО2-, связанное с активацией индуцибельной NО-синтазы впериодеобостренияБА,приводилокнакоплениюпероксинитритавбронхолегочной системе, который повреждал сосудистый эндотелий, вызывая егодесквамацию. Легкая степень тяжести БА характеризовалась преходящимиизменениями капиллярного кровотока.
Избыточное накопление NО2-, в просветебронхов и увеличение уровня токсичных радикалов при обострении тяжелой БАвели к реакции переокисления липидов клеточных мембран, расширению иуглублению воспаления дыхательных путей за счет повышения сосудистойпроницаемости [62].Как указано в совместной работе европейских и американских ученых, донедавнего времени роль нарушения микроциркуляции при бронхиальной астмебыла проигнорирована на исследовательских и клинических аренах. Важноотметить, что анатомическая изменчивость и небольшой объем гемоциркуляцииупирались в инвазивные методики и реализовались исключительно на животных,тем самым сдерживая глубину исследований.
Только недавно были разработанынеинвазивные методы измерения гемоциркуляции в микрососудистой сетислизистой оболочки, в связи с чем были предложены новые способы изучениямикроциркуляции у людей. В сочетании с молекулярными исследованиями25изучение гемоциркуляции в дыхательных путях может помочь выявить рольбронхиального кровообращения при воспалительных заболеваниях дыхательныхпутей и стать полезным инструментом для мониторинга терапии [126].Ряд ученых отметили, что расширения сосудов стенки дыхательных путей, какособенность бронхиальной астмы, связаны как с увеличением существующихсосудистых структур, так и с образованием новых сосудов (ангиогенез) [3, 27,106]. Указано, что оба процесса, вероятно, происходят вместе и являютсяосновополагающими для поддержки многих аспектов воспаления тканей иремоделирования, проявляющихся в клинических симптомах болезни. Отмечено,что большое количество факторов связано с ангиогенезом дыхательных путей,причем, как указали исследователи, наиболее важным является фактор ростаэндотелия сосудов.
В настоящее время все большее внимание уделяется сложномувзаимодействию воспалительных и структурных клеток стенок дыхательныхпутей, в том числе гладких мышц дыхательных путей при стимулированиирасширениябронхиальногоподслизистогососудистогосплетенияприбронхиальной астме. Деятели науки подчеркнули потенциальную роль гладкихмышц дыхательных путей в развитии бронхиальной астмы [92].Итак, исходя из вышеизложенного следует, что нарушение микроциркуляцииможет играть существенную роль в патогенезе бронхиальной астмы у детей. Приэтом, наиболее оптимальным методом для диагностики, согласно даннымлитературы, является лазерная допплеровская флоуметрия.1.3 Гомеостаз и реология кровиИзвестно,чтоотмикрогемоциркуляторногореологическихрусласвойствзависяткровиадекватноеисостояниякровоснабжение,транскапиллярный обмен, метаболизм легочной ткани и ее устойчивость кпатогенным воздействиям [19].У больных с БА удлиняется время развития максимальной вазодилатации,снижается ее продолжительность и резервы капиллярного кровотока [61].26Имеются данные свидетельствующие об усилении тонуса прекапилляров,препятствующего адекватному кровотоку по капиллярам.
При этом, увеличениетонусарезистивныхсосудовуменьшаетпритокартериальнойкровивмикроциркуляторное русло [47]. Хроническое воспаление дыхательных путей приБА приводит к бронхиальной обструкции, что в свою очередь способствуетгипоксемии, легочной гипертензии, изменению реологических свойств крови,развитию синдрома гипервязкости, а также нарушению транспорта кислорода ктканям и другим патологическим процессам [71].
При этом, сосудистыеизменения возникают уже на ранних стадиях заболевания [39]. Состояниемикрогемодинамики играет важную роль в патогенезе БА. Вместе с этим, работы,посвященные комплексной оценке микроциркуляции в педиатрической практике,единичны [2, 39, 59, 64, 78].Ряд исследованийдоказали увеличение вязкости крови при БА [1, 33].Выявлено, что именно в ответ на гипоксемию возникает полицитемия,развивается синдром повышенной вязкости, а также повышается способностьэритроцитовкагрегацииидеформированности[73].Особоезначениеприобретает оценка способности эритроцитов изменять форму в условияхнарушения гомеостаза при бронхиальной астме. В мельчайших сосудахмикроциркуляторного русла происходит «приспособление» эритроцитов к ихдиаметру. В основном это зависит от состояния белково липидного слояэритроцитов, изменения которого приводят к нарушению тканевого метаболизма вдыхательныхпутях.Блокированиюотдельныхучастковвсистемемикроциркуляции способствует гипоксия, ацидоз и иммунные клетки.
Врезультате, повышается «критический» радиус проходимости микрососудов снарушением тканевого метаболизма [33, 49]. При БА агрегация тромбоцитовносит необратимый характер, которая приводит к образованию микротромбов имикроэмбол. При этом, присоединение биологически активных веществ служитпусковым механизмом хронического внутрисосудистого микросвертывания [65].Отмечено, что в острую фазу заболевания наблюдается агрегация тромбоцитов сувеличением жесткости их мембран, усиливается перекисное окисление липидов27и содержание биоаминов, что повышает коагуляционные свойства крови.Воспалительный процесс при БА сопровождается нарушением гемодинамики иметаболизма, что способствует прогрессированию патологического процесса.
Всвязи с этим, возникает порочный круг, когда не только воспалительный процессизменяет микрокровоток, но и нарушение микроциркуляции усугубляет течениевоспалительного процесса [62]. Коррекция нарушений системы кровообращения,а,следовательно,иуровняметаболизмаявляетсяважнымзвеномтерапевтического подхода.Подчеркивается, что при обострении бронхиальной астмы пул кровяныхпластинок находится в состоянии метаболической активации. В результатепроведенного исследования, российскими учеными был сделан вывод, чтовыраженность функциональных нарушений кровяных пластинок и гомеостазакоррелирует со степенью тяжести бронхиальной астмы [82].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
