Диссертация (1140515), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Былопринято решение включить в исследование группу пациентов, которымвнутривенно вводилось сниженное количество контрастного препарата.В томографе, установленном в нашем отделении, предустановлены АИР. Тем неменее, производитель не предусмотрел протоколов сканирования «низкой дозы» сприменением АИР; также следовало изучить все особенности применения АИР.Следовательно, было принято решение использовать АИР различных уровней в34комбинации с модифицированными протоколами. Подробнее технические аспектыпроведения исследования освещены в Главе 2.Основываясь на нашем опыте, а также на опыте авторов, приведённых в обзоре, мыразработали эффективные протоколы сканирования, значительно улучшившиевизуализацию новообразований печени и поджелудочной железы, а также значимоснизившие лучевую нагрузку.Следует избегать погони за «красивыми картинками» и, в первую очередь, думатьо диагностической ценности исследования, как для себя, так и для других коллег.Основной же целью на сегодняшний день является внедрение протоколов с низкойлучевой нагрузкой в повседневную практику, и трансформация таких протоколовв стандартные, благо современный уровень развития технологий нашейспециальности это позволяет.35ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Характеристика исследованияИсследованиебылозапланированокакконтролируемоерандомизированное. В течение сентября 2013-июля 2017 в исследование быловключено 105 пациентов, проходивших обследование и лечение в ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России. По тем или иным показаниям лечащим врачомкаждому пациенту было назначено проведение КТ брюшной полости.Отбор больных осуществлялся в соответствии с критериями включения висследование, таблица 2.1. Критерии соответствовали классическим критериямвозможности проведения КТ с контрастным усилением.Таблица 2.1– Критерии включения пациентов в исследованиеКТ органов брюшной полости (области интереса – печень иподжелудочная железа)Наличие показаний к КТ брюшной полостиОтсутствие нарушения функции почек (уровень креатинина крови не более120 мкмоль/л) у мужчин и женщинОтсутствие в анамнезе пациента аллергических и аллергоподобных реакцийна йодсодержащие препаратыПолучение от пациента информированного согласия на проведение МСКТ свнутривенным введением контрастного препаратаКритерии исключения пациентов из исследования соответствовалипротивопоказаниям к КТ органов брюшной полости с внутривенным введениемконтрастного препарата, а также отказу пациента от проведения исследования.Набор пациентов в группы проходил последовательно, до моментанакоплениядостаточногоколичестванаблюденийвтечениеуказанного36промежутка времени.
Применение того или иного варианта протокола КТсканирования происходило по времени набора пациентов последовательно погруппам. Таким образом, сначала были набраны пациенты группы 1, далее 2 и 3.Других критериев включения пациентов в ту или иную группу, кроме временных,не было, чем достигалась рандомизация исследования.2.2 Характеристика включённых в исследование пациентовБыло принято решение разделить пациентов на 3 группы по 35 человек взависимости от протокола сканирования.
За время проведения исследования всегов группы было включено 105 пациентов. От всех пациентов было полученоинформированное согласие на проведение КТ-исследования и на введениеконтрастного препарата. Среди них было 56 женщин и 49 мужчин в возрасте от 21до 80 лет, средний возраст составил 57,7±13,4 лет. Все пациенты были направленына КТ органов брюшной полости в связи с наличием или подозрением на наличиеновообразования печени и/или поджелудочной железы.
Из них с направлениями наисследование печени было 63 пациента, с направлениями на исследованиеподжелудочной железы 42 пациента. Более точный анализ патологическихсостояний будет приведен в главе 3.2.3 Методика КТ-исследованийИсследования выполняли на 64-срезовых компьютерных томографах PhilipsIngenuity и Philips Brilliance (Philips Healthcare, Cleveland, OH). Для болюсногоконтрастного усиления использовали автоматический двухголовчатый инжекторOptivantage DH (Liebel Flarsheim, USA). Во всех случаях внутривенно вводилинеионный рентгеноконтрастный препарат йоверсол с концентрацией йода врастворе 350 мг\мл. Обработку изображений, построение мультипланарныхреконструкций, оценку количественных и качественных параметров проводили наавтоматизированном рабочем месте врача-диагноста «АрхиМед» (Med-RaySoftware, Москва).37Во всех протоколах сканирования применялась система автоматическойрегулировки силы тока Dose Right Index (Koninklijke Philips Electronics N.V.,Нидерланды) со значением 19.
Система автоматического выбора силы токаустанавливала значения мА, исходя из данных сканограммы. Толщина среза вовсех протоколах – 1,5 мм, конфигурация детекторов 64х0,625, время оборотагентри 0,5 с, питч 1.Диагностические протоколы различались по параметрам сканирования иконтрастирования.Пациенты группы 1 (далее эта группа будет называться «120 кВ-90 мл КВ»)сканировались с применением стандартного протокола. Напряжение на трубкесоставляло 120 кВ, разброс значений мА 110-370, доза КВ 90 мл.Пациентам группы 2 (далее эта группа будет называться «100 кВ – 90 млКВ») исследование проводили при следующих параметрах: напряжение нарентгеновской трубке 100 кВ, разброс значений мА 134-442, доза КВ 90 мл.Пациенты в третьей группе (далее эта группа будет называться «100 кВ –65 мл КВ») проходили обследование при применении следующего протокола:напряжение на рентгеновской трубке 100 кВ, разброс мА 110-484, доза КВ 65 мл.Реконструкция изображений в группе «120 кВ-90 мл КВ» выполнялась сиспользованием стандартного алгоритма FBP, в группах «100 кВ - 90 мл КВ» и «100кВ - 65 мл КВ» реконструкцию изображений выполняли с использованиемстандартного алгоритма FBP, а также трех уровней гибридной итеративнойреконструкции iDose4, iDose5, iDose6.
Реконструкции в группах «100 кВ - 90 млКВ» и «100 кВ - 65 мл КВ» выполнялись для артериальной фазы контрастирования.Таким образом, всего выполнено по 4 реконструкции в низкодозовыхгруппах. Все исследования реконструировались в «мягкотканном» окне с кернелемВ40. Протоколы сканирования представлены в таблице 2.2.38Таблица 2.2 – Параметры сканирования и контрастного усиления«1»n=35Напряжение, кВСила тока, мАСреднее значение мАРеконструкция данныхПротокол болюсногоконтрастного усиленияГруппы«2»n=35«3»n=35120100100Автоматический подбор; Dose Right index19196,0 ± 58,4237,9 ± 62,4245,0 ± 95,7FPBFBP, iDose4, iDose5, iDose6Йоверсол 350Йоверсол 350 90 мл – 365 мл – 3-44 мл/сек; Физ. р-р 50 мл – 3- мл/сек; Физ.4 мл/секр-р 50 мл – 34 мл/секНепосредственно перед сканированием пациенту болюсно в зависимости отпротокола, с помощью автоматического инжектора, в кубитальную вену правойили левой руки вводили 65 мл или 90 мл контрастного препарата со скоростью 3-4мл/сек.Послеболюсаконтрастногопрепаратавводилиболюс50млфизиологического раствора со скоростью 3-4 мл/сек.Запуск сканирования проводился автоматически с использованиемпрограммы слежения за болюсом «Bolus tracking».
Сканирование артериальнойфазы начиналось автоматически спустя 7 секунд после достижения пороговогоуровня контрастирования 130 ед.Н, который фиксировался над нисходящейгрудной аортой на уровне бифуркации трахеи посредством круглой метки ROI(region of interest) площадью 20 мм2.392.4 Методика оценки полученных КТ-изображений2.4.1 Объективная оценка изображенийПосле выполнения КТ и реконструкции изображений данные исследованиязагружались на рабочую станцию – автоматизированное рабочее место врачадиагноста «АрхиМед». Томограммы изучались на аксиальных срезах.
Измеренияпроизводились следующим образом – на изображениях в аксиальной проекциикруглая метка ROI (область интереса) устанавливалась:1. Площадью 1 см2 на изображение брюшной аорты в артериальную фазусканирования на уровне тела 2-го поясничного позвонка (L2), для измеренияуровня шума (standard deviation, SD), при каждой реконструкции.2. Площадью 0,2-0,5 см2 на интактную паренхиму печени илиподжелудочной железы, для измерения КТ-плотности однократно, в каждую фазуконтрастирования.3. Площадью 0,2-0,5 см2 на новообразование, для измерения КТ-плотностиоднократно в каждую фазу сканирования.Каждому пациенту проводилось измерение окружности брюшной полости(ОБП) на уровне позвонка L2. Измерения соотношения «контраст/шум» (contrastto-noise; CNR) проводились по формуле: =( − ℎ)где ROIlesion – КТ-плотность новообразования, ROIparenchyma–КТ-плотностьпаренхимы, SDnoise – шум изображения, полученный с круглой ROI брюшной аортына уровне позвонка L2 в артериальную фазу сканирования.Эффективная доза облучения (ЭД) рассчитывалась по формуле:ЭД = ℎ × 0,015 *где Dose length product – произведение поглощенной дозы на длину, мГр*см.40*(нормализованный«Европейскомукоэффициент дляруководствупокритериямбрюшнойкачестваполости,длясогласнокомпьютернойтомографии» [57]).2.4.2 Качественная оценка изображенийКачественнаяоценкакаждогоисследованияпроводиласьдвумярентгенологами с 4 и 8 годами опыта в абдоминальной лучевой диагностике.Исследования оценивались с использованием автоматизированного рабочего меставрача-диагноста «АрхиМед».
Первый и второй рентгенологи знали о том, что упациента есть подозрение на опухоль, однако иной информации не имели.Анализировалась каждая фаза и реконструкция отдельно, при ширине окна+ 360 ед.Н и центре окна + 60 ед.Н. Исследователи имели возможность изменятьширину и центр окна, иные параметры изображения они изменить не могли.Толщина реконструированного среза во всех исследованиях составляла 1 мм.Исследование оценивалось в целом, без разделения диагностической информациипо фазам сканирования. Принципиальными моментами при оценке исследованиябыли сложности в: дифференциации структур брюшной полости, точности приизмерении размеров новообразования, оценке его распространенности, оценкевлияния шума и артефактов на измерения.Изображениям давалась общая оценка (шум, наличие артефактов, контурывнутренних органов), отдельно оценивалась визуализация новообразования(контрастирование структуры, контуры, шум, артефакты).
Использоваласьчетырёхбалльная шкала:3 – идеальное изображение без каких-либо помех, уровень шума низкий;2–приемлемоекачествоизображения,уровеньшумасредний,контрастирование удовлетворительное;1 – диагностическая ценность исследования ограничена, высокий уровеньшума;410 – диагностической ценности исследование не имеет, неприемлемыйуровень шума.Оценки сравнивались, при их расхождении в результаты выносиласьхудшая оценка.
Исследование получало общую оценку, к примеру, в случае еслипомимо патологического состояния печени обнаруживали патологическоесостояние ПЖ, которое визуализировалось хуже, чем патологическое состояниепечени, оценка снижалась.2.4.3 Статистическая обработка полученных данныхСтатистическая обработка данных была произведена на основе результатованализаисследований105пациентовсновообразованиемпечениилиподжелудочной железы. Статистическая обработка данных выполнена наперсональном компьютере с помощью электронных таблиц "Microsoft Excel" срасширением Real Statistics Resource Pack и пакета статистического анализа IBMSPSS (версия 23.0.0.0; SPSS, Chicago, IL).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
