Диссертация (1140515), страница 2
Текст из файла (страница 2)
А.В. Вишневского» Минздрава России.Апробация результатовОсновные результаты исследования были доложены на КонгрессеРоссийской Ассоциации Радиологов-2015 (Москва, 2015), на ЮбилейномКонгрессе Российского общества рентгенологов и радиологов-2016 (Москва, 2016),на Европейском Конгрессе Радиологов-2017 (Вена, 2017), на X Всероссийскомнациональном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2018»(Москва, 2018).Личный вклад автораЛичный вклад автора состоит в составлении базы данных пациентов,выполнении большинства МСКТ пациентам в исследовании, построении наборовреконструкций изображений томограмм, аналитической и статистическойобработке полученных данных.
Автор проанализировал свыше 100 источниковотечественной и зарубежной литературы, самостоятельно систематизировалполученный в ходе исследования набор данных.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту специальности 14.01.13 «Лучеваядиагностика, лучевая терапия», а также области исследования, в диссертационной9работе научно обоснованы преимущества применения МСКТ с низкой лучевойнагрузкой в визуализации новообразований печени и поджелудочной железы.ПубликацииРезультаты диссертационной работы достаточно полно отображены в 6публикациях, из них – 3 в журналах, входящих в перечень, рецензируемый Высшейаттестационной комиссией Министерства науки и высшего образования России,том числе 1 статья опубликована в журнале, цитируемом в системе Scopus.Структура и объем работыДиссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит извведения, обзора литературы, 1 главы собственных исследований, обсужденияполученныхрезультатовисследования,основныхвыводов,практическихрекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 43 рисунками и 12таблицами. Указатель литературы включает 101 источник, из них 15 отечественныхи 86 зарубежных.*****Посвящается светлой Памяти моего деда,офицера КГБ СССРАзнаурова Рафаэля Павловича*****Выражаю глубокую признательностьмоему научному руководителю и наставникуГригорию Григорьевичу Кармазановскому,врачам Давыденко Павлу Игоревичу, Кондратьеву Евгению Валерьевичу,Широкову Вадиму Сергеевичу,всему коллективу Центра за всестороннюю помощь,а также моей Семье за понимание и поддержку*****10ГЛАВА 1. ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКИ ПРИМСКТ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ1.1 ВведениеПо данным Всемирной организации Здравоохранения (январь 2017 года),рак является второй из основных причин смертности в мире, и распространенностьонкологических заболеваний неуклонно возрастает. Ожидается, что в ближайшие20 лет количество заболевших увеличится на 70%.
При этом в 2015 году отонкологических заболеваний скончалось 8,8 млн. человек. Рак печени являетсявторой по частоте причиной смерти среди онкологических заболеваний [10].Неутешительной является и российская действительность – по данным МНИОИим. Герцена, только в 2015 году в РФ было впервые выявлено 589 341 случаязаболевания злокачественными опухолями, причем прирост в сравнении с 2014годом составил 4%.
Следует отметить, что удельный вес онкологическихзаболеваний поджелудочной железы (ПЖ) относительно невысок (3,01%), а ещеменьшие значения отмечаются при онкологических заболеваниях печени ивнутрипеченочных желчных протоков (1,37%). Немаловажно, что в структуреморфологической верификации опухолей, верификация новообразований печени иподжелудочной железы занимает самые низкие позиции - 58,1% и 55,8%,соответственно [6]. Этот факт вызывает сомнения в адекватности диагностики этихопухолей, возможно, запоздалой диагностике и лечения на стадиях, когдаоперативное вмешательство неэффективно.К сожалению, большая часть новообразований печени и поджелудочнойжелезы диагностируется на 3-4 стадиях заболевания, в связи с отсутствиеммассовых скрининговых обследований данных органов, а также зачастуюбессимптомным течением заболеваний, в том числе вследствие высокихадаптационных резервов печени [1,2,5].Основными неинвазивными методами выявления поражения органовбрюшной полости являются МСКТ, МРТ, УЗИ.
Каждый из указанных методовобладает как преимуществами, так и ограничениями, которые мы подробнее11рассмотрим ниже. Для МРТ и МСКТ в последние годы характерны увеличениескорости исследования, повышение пространственного разрешения.Ключевым преимуществом современных томографических методовисследования перед УЗИ является возможность визуализировать любую областьчеловеческого тела в любой проекции, благодаря появлению мультиспиральныхкомпьютерных томографов, реконструкционные алгоритмы которых позволилианализировать изображения в мультипланарном режиме. Метод МРТ успешноприменяется для диагностики новообразований печени и поджелудочной железы,с использованием в том числе и спецметодик – МР-холангиопанкреатографии.Однако для МРТ характерно меньшее распространение, чем КТ. Не всегда при МРТможно полностью оценить масштабы поражения органа,скорость МР-исследования значительно ниже, чем КТ.
УЗД отличается дешевизной иотносительно высокой скоростью исследования, но практически всегда требуетуточнения одним из методов томографии. Серьезным недостатком УЗД являетсяоператор-зависимость метода, частые трудности в акустическом доступе кисследуемой зоне.При МСКТ мы получаем множество изображений исследуемой области, вбольшинстве случаев позволяющих достоверно оценить масштабы поражения,вовлеченность отдельных органов в патологический процесс, выявить наличиеиных заболеваний, не связанных непосредственно с опухолевым процессом. Наоснове этих данных нередко выносится решение о наличии показаний крадикальному вмешательству, либо об отказе от него.Но и у МСКТ есть недостатки, которые мы разберем ниже.При всем удобстве использования МСКТ, метод не всегда может обеспечитьдиагноставсейполнотойдиагностическойинформациивсилунизкойконтрастности изображения.
Частично эта проблема решена использованиемпараметров центра и ширины окна при просмотре КТ. Не возникает трудностей придифференциации структур жидкостной, воздушной плотности. Однако даже прииспользовании специализированного «мягкотканного» окна при просмотретомограммы брюшной полости остается огромное количество трудностей с12различением нормальной картины и патологии. Не секрет, что значительноеколичество мягкотканных новообразований печени и поджелудочной железыизоденсны нормальной паренхиме этих органов, а при введении контрастногопрепарата может отсутствовать его выраженное накопление/выведение.
Кпримеру, до 11% случаев рака поджелудочной железы может быть пропущенодиагностом по этой причине [76]. Диагностику новообразований в поджелудочнойжелезе и печени часто затрудняют диффузные изменения паренхимы этих органов,к примеру, стеатоз печени.Применение столь ценного метода диагностики, как МСКТ, неизбежносвязано с воздействием на пациента ионизирующего излучения. Величина лучевойнагрузкисвязанасмножествомфакторов–протяженностьюобластисканирования, чувствительностью отдельных органов исследуемой области квоздействиюионизирующегооблучения,протяженностьюиколичествомтопограмм (сканограмм), количеством фаз исследования, положением пациента втомографе и тонкими настройками сканирования - питчем, коллимацией,скоростью вращения гентри и т.д.Лучевая нагрузка при МСКТ-исследованиях брюшной полости являетсявысокой, и может достигать 45 мЗв. Так, в проспективном исследовании пятиуниверситетов Калифорнии было установлено, что средняя эффективная доза припроведении МСКТ брюшной полости (199 656 наблюдений) у взрослых составила22 мЗв (15-32 мЗв) [85].
Пациенты с онкологическими заболеваниями проходятмногостадийное лечение, требующее постоянного контроля состояния опухоли,чтообусловливаетпроведениемногократныхКТ-исследований.Вретроспективном когортном исследовании с анализом суммарной лучевойнагрузки пациентов, было установлено, что за 22-х летний период наблюдения 15%пациентов получили нагрузку в 100 мЗв, 4% получили нагрузку свыше 250 мЗв, и1% получил нагрузку свыше 399 мЗв [86].Лучевая нагрузка при КТ-исследованиях других областей тела человекасильно варьирует, и также может быть высокой [84] (рис. 1.1).
Приведенныеданные, несомненно, должны насторожить медицинское сообщество. Любые КТ-13исследования должны быть четко обоснованы, лучевая нагрузка должна бытьсбалансирована так, чтобы не навредить пациенту.Рисунок 1.1 – Средняя эффективная доза при КТ-исследованиях различныханатомических областей (адаптировано из Smith-Bindman R. и соавт., 2009 [84]1.2 Лучевая нагрузка и ее опасность1.2.1 Структура лучевой нагрузки в России и в миреС момента своего внедрения в повседневную диагностическую практику,КТ произвела подлинную революцию в мире медицинской визуализации.
Переддиагностами и клиницистами открылся немыслимый прежде массив ценнейшихданных, порой играющих ключевую роль в выборе адекватного лечения.Внедрение же в рутинную практику МСКТ, хоть и не произвело такогоэффекта, как первичное внедрение однослойной пошаговой КТ, но совпало повремени с массовым распространением таких аппаратов, что, бесспорно, внеслосвой вклад в увеличение суммарной лучевой нагрузки на население планеты.В последние годы частота КТ исследований растет как в мире в целом, таки в России.
По данным профессора И.Е. Тюрина за 2010-2016 гг. [13] количествоКТ-исследований в России увеличилось больше, чем в 2,5 раза, и составило8109110 исследований в 2016 году, (рис. 1.2)14Рисунок 1.2 – Рост количества КТ исследований в России в 2010-2016 гг. поданным главного специалиста по лучевой и инструментальной диагностикеМинздрава России [13]Годовая эффективная доза на душу населения нашей планеты (всеисточники медицинского излучения) возросла с 0,54 мЗв до 3 мЗв за 1982-2006годы, по данным Mettler FA [59]. При этом техногенное медицинское облучениесоставляло в 2009 году до 48% всей нагрузки; к сравнению, в 1987 году эта долясоставляла лишь 15% [93].Доля же непосредственно КТ-исследований в техногенной лучевой нагрузкевысока и занимает лидирующую позицию – 24%, при том, что количество самихКТ-исследований, несмотря на их значительный рост, относительно невелико, и вРоссии составляет на 2016 год всего 3% от всего количества лучевых исследований(рис.
1.3-1.4).15Рисунок 1.3 – Структура облучения населения в мире. Приведено по NCRPReport No. 160 Section 1, 2009 [65]Рисунок 1.4 – Доля КТ-исследований в структуре лучевых методоввизуализации и УЗД в 2016 г. в России по данным главного специалиста МинздраваРоссии по лучевой и инструментальной диагностике профессора И.Е. Тюрина [13]Одна из первых работ, затронувших возможности снижения лучевойнагрузки при КТ органов брюшной полости, была опубликована в 1997 году [40].Уже тогда вопросы контроля лучевой нагрузки стали интересовать рентгенологови постепенно стали внедряться различные методики по её снижению. Примерно втот же период времени производители начали интегрировать в томографы первыеэффективные автоматизированные системы контроля лучевой нагрузки [88].16Однако количество исследований с тех пор неуклонно растет, доступностьКТ повышается, зачастую КТ-исследования назначаются без должных показаний,что значимо нивелирует вводимые производителями новшества по снижениюлучевой нагрузки.Нельзя не отметить, что появление возможности снизить лучевую нагрузкувовсе не означает готовности врачей применять новые методики сканирования.1.2.2 Риски воздействия ионизирующего излучения на человекаТаит ли в себе ионизирующее облучение реальные риски возникновенияонкологических заболеваний? Несмотря на то, что ответ кажется очевидным, посуществу этот вопрос по-прежнему не решен.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
